马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第十七期(2019年第1期)
2019-05-08 09:39:00 浏览次数:

●信息速递

中国社会科学院专家组充分肯定我市社商合作工作

省医保局副局长叶莉充分肯定我市医疗保险工作

马鞍山市医疗保障局挂牌成立

市医疗保障局局长徐良一行来医保中心调研医疗保障工作

市医保中心九项措施全面部署2019年三项保险工作

市医保中心首创性开展打击侵害参保人员合法权益违规行为“2019金盾专项行动”

市医疗保障局启动全市打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动

市医保中心开年查处协议医药机构违规费用30.5万元

市医保中心进一步调整完善门诊规定病种就医购药管理

市医保中心扎实做好规定病种定点药店信息化监控

市医保中心与人保财险马鞍山市分公司签订马鞍山市大病补充保险合作协议

市医保中心进一步完善医保服务协议内容确保基金安全运行

市医保中心建立多点执业医师签到制度进一步保障基金安全

市医保中心全面开展2018年度协议医药机构考核稽查工作

上海市医保局来我市调研长三角地区异地就医门诊直接结算工作

蚌埠市医保中心来我市调研社商合作工作

市医保中心上门为工商银行及有关业务单位400余名职工开展医保政策宣讲

我市工伤保险工作连续第三年得到省人社厅书面感谢表扬

市医保中心召开工伤保险基金监管会议

市医保中心核减2018年生育保险协议医疗机构违规费用7.29万元

市医保中心设立“大厅流动主管”和“绿色通道”确保窗口服务更贴心

县区动态

含山县医保中心召开“反欺诈骗取医保基金”专题会议

党建专栏

市医保中心“七强化”“七落实”扎实做好党建工作

部署重点工作强化效能督查

市医保中心党建工作考核获肯定

健康广角

睡不好影响身体免疫力,吃安眠药能不能解决问题?

信息速递

中国社会科学院专家组充分肯定

我市社商合作工作

318日,中国社会科学院美国研究中心主任郑秉文、中国人民大学教授仇雨临、山东工商大学教授傅志明等一行六人来市医疗保障局、市医保中心调研考察我市慢病管理和基本医疗保险社商合作情况。市医保局局长徐良、市医保局副局长夏羽、市医保中心主任江小青、平安保险公司相关负责人等参加了调研会议。

会上,市医保局局长徐良、副局长夏羽分别介绍了马鞍山市基本医保及市医保局的概况。市医保中心主任江小青向调研工作组介绍了马鞍山社商合作的背景、发展历程及合作成效,重点介绍了市医保中心在基本医保经办项目的基础上,创新社商合作模式,以慢病管理为导向实现门诊规定病种统筹金再保险服务项目。通过社商合作机制的建立,创新实行窗口“一柜通”服务模式,提升参保人临柜体验;借助平安公司的大数据精算和智能风控系统,强化医保基金监管能力,逐步打造信息化“线上+线下”一体化审核稽查体系。

调研组对马鞍山市社商合作的开展情况表示高度认可,同时双方就社商合作过程中的相关问题展开了充分探讨交流。会议最后,调研组各专家一致认为,马鞍山市的社商合作成效突出,队伍建设、制度优化和技术创新均取得了显著进展,对创新医保服务新模式,共同致力于提升民生服务新局面起到了积极作用,相关经验值得推广学习。

省医保局副局长叶莉充分肯定

我市医疗保险工作

115日,省医疗保障局副局长叶莉一行5人来我市调研医疗保险工作。市人社局局长杨荣明、副局长吴长明、市医保中心主任江小青、市卫计委、当涂县人社局、当涂县医保中心、市人民医院、协和医院、金家庄街道社区卫生服务中心相关人员等参加了会议。

市人社局汇报了我市基本医疗保险工作,介绍了“综合柜员制一站式经办服务、一平台一公约四个第三方特色基金监管模式、医保付费方式改革试点、医保全国联网和跨省异地就医直接结算试点、引入商业保险公司经办医保业务等主要工作开展情况。市卫计委、市医保中心、相关协议医疗机构代表进行了座谈交流。之后,省医保局调研组一行现场考察了我市医保智能审核平台和医保服务大厅。

省医保局副局长叶莉充分肯定了我市医保工作,她说,马鞍山市医保工作积极探索、勇于创新,基础扎实,特色鲜明,创新举措很多,取得了明显的成效。同时,她也对我市医保工作提出了四点要求,要求在机构改革后,形成医保工作的合力,在全省乃至全国做出马鞍山特色:一是全面推进医保工作。按照国家医疗保障局要求,不断完善医保制度体系建设,全面建成统一的城乡医疗保障体系,完善大病补充保险制度,做好医保助力扶贫工作,提升统筹层次,做好市级统筹等;二是加强医保基金管理。要贯彻落实《安徽省医疗保险监督管理暂行办法》,签订医保服务协议,并不断完善协议内容,严厉查处医药机构医保违规行为,绝不能护短,绝不能手软;三是强化队伍建设。在市、县分别设立医保局,不断加强监管队伍建设,将打击欺诈骗取医保基金违规行为专项行动作为一个长期的行动,建立长效机制,确保基金监管落到实处;四是落实抗癌药品纳入医保支付。要将国家新增17种谈判抗癌药品纳入基金支付,并严格执行国家制定的医保支付标准。

市人社局局长杨荣明作表态发言,他指出,机构改革在即,我们将坚决贯彻省医保局的要求,在以后的工作中一如既往的倡导学习研究,加强探索创新,强化基金监管,坚决把马鞍山市的医保工作做好。

马鞍山市医疗保障局挂牌成立

314日下午,马鞍山市医疗保障局召开干部大会,并举行成立挂牌仪式。市委常委、常务副市长吴劲出席并讲话,市委组织部常务副部长史达蓉主持会议。

会上,市委组织部干部管理科科长万颖宣读《马鞍山市医疗保障局领导班子任职通知》,徐良同志任市医疗保障局党组书记、局长,吴开兴、夏羽同志任市医疗保障局党组成员、副局长,咸彬同志任副调研员。

徐良代表市医疗保障局领导班子作表态发言,他表示,

感谢组织信任,完全拥护、坚决服从市委、市政府决定,将深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想特别是加强学习国家、省医疗保障政策,凝心聚力,真抓实干,内求团结协作,外求和谐发展,廉洁自律,落实责任,强化防控,加强内部管理,不辱使命,不负重托,为马鞍山“三个走在前列”,建设“生态福地智造名城”提供坚强的医疗保障。

吴劲代表市委市政府对市医疗保障局的成立表示祝贺,他要求市医疗保障局全体干部职工做到:一是提高政治站位,坚决服从市委决定。做到讲党性、讲政治、讲大局,树牢“四个意识”,坚定“四个自信”,确保各项工作开好局、起好头;二是完善工作机制,提升医疗保障水平。认真贯彻“优化、协同、高效”的原则,不断提高医疗保障水平,增强全市人民的获得感、幸福感和安全感。完善医疗保障体系,规范异地就医结算,加快构建多层次、宽领域的医疗保障体系,完善医疗保障政策,提高医疗保障待遇,切实减轻人民群众的负担,完善医保监管体系,确保医保基金合理使用、安全可控;三是加强队伍建设,树立新机构新形象。增强业务本领,认真学习中央、省、市有关文件精神,尽快成为工作的行家里手。凝聚工作合力,提高班子队伍的凝聚力和战斗力。强化作风建设,自觉遵守廉洁自律、改进作风各项规定。

吴劲在讲话中强调,要以此次机构改革为起点,不忘初心,牢记使命,勇于担当,为全面开创马鞍山新时代新局面、把马鞍山打造成“生态福地智造名城”做出新的更大贡献。

会后,市委常委、副市长吴劲和市医疗保障局党组书记、局长徐良共同为马鞍山市医疗保障局揭牌。

据悉,作为市政府工作部门,此次组建的市医疗保障局,是将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,市卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,市发展和改革委员会(市物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,市民政局的医疗救助职责等进行整合而成。

市医疗保障局局长徐良一行来医保中心

调研医疗保障工作

314日,市医疗保障局正式挂牌成立。320日,市医疗保障局党组书记、局长徐良一行四人来市医保中心调研工作,市医保中心全体科级以上干部参加会议。

会上,市医保中心主任江小青介绍了中心职责、概况和主要工作开展情况,近年来,我市医疗工伤生育三项保险经过积极探索和大胆创新,在工作进度上体现一个“快”字,在政策体系上体现一个“全”字,在覆盖范围上体现一个“广”字,在待遇水平上体现一个“高”字,在城乡保障上体现一个“同”字,在基金监管上体现一个“严”字,在为民服务上体现一个“便”字,在工作推进上体现一个“新”字,诸多工作保持全省乃至全国前列,取得了显著的社会效益。

听取汇报后,市医疗保障局副局长夏羽指出市医保中心职工凝心聚力,创新多、亮点多,成绩斐然。同时,他也强调当前和今后将面临更多的机会和挑战,在机构改革的背景下,做好工作衔接,特别是做好城乡居民医保整合、信访维稳等工作,保证队伍不乱、工作不断,确保工作平稳过渡。副局长吴开兴指出,此次机构调整建立医疗保障局并不是简单的职责调整,其工作职责涉及千家万户,密切联系民生,赋予了医保从业人员新的使命,一定要齐心协力将民生事业做得更好。

最后,市医疗保障局局长徐良充分肯定了中心医疗保障工作,同时提出三点要求:一是要真抓实干。要加强学习国家、省医疗保障政策,凝心聚力,练好内功,内求团结完善,外求和谐发展。二是要廉洁自律。医保基金量大,是老百姓的“救命钱”,要公开透明,公道正派,落实责任,强化防控,加强内部管理,不辱使命,不负重托。三是要处理好几个关系。在总体上要处理好稳定和创新的关系,资金管理上处理好开源和节流的关系,工作职能上处理好管理和服务的关系,宣传政策上处理好通俗和严谨的关系,确保把医疗保障事业做的更好,为马鞍山“三个走在前列”,建设“生态福地智造名城”提供坚强的医疗保障。

市医保中心九项措施全面部署

2019年三项保险工作

今年伊始,市医保中心明确九项措施进一步做好2019年医疗工伤生育三项保险工作。

一是继续完善智能审核平台建设和药品进销存系统建设。完善智能审核监管平台建设,根据我市实际,调整审核规则,发挥智能审核的作用;建立完善药品进销存系统建设。

二是不断强化三项保险基金监管。健全完善“一平台一公约四个‘第三方’”基金监管模式,开展反欺诈交叉互查,以核三版系统上线为契机,实行药店进销存管理,修订和统一诊断编码和手术操作编码,强化定点医药机构自主管理意识,进一步规范诊疗服务行为。建立工伤保险基金监督考核管理,进一步探索完善生育保险结算模式,提高生育保险基金运行效率。

三是积极推进分级诊疗和慢性病社区管理工作。进一步完善管理制度,针对试点工作中存在社区药品配给不满足要求、医院、社区联合管理、服务跟不上等问题,协调卫生计生、药监、物价等相关部门根据各自职责范围合力推动该项工作。

四是探索建立长期照护保险制度。继续探索建立长期照护保险,以长期处于失能状态的参保人群为保障对象,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。

五是继续推进医保住院费用付费方式改革全国试点。在实行总额预付制的基础上,积极做好医保按疾病诊断相关分组付费国家试点工作,全面实行以按“权重付费”为主多种付费方式结合的付费方式改革,努力探索DRGS付费。

六是完善医药机构协议管理。进一步完善服务协议内容,建立医药单位定点评估准入办法和动态管理考核机制。

七是指导商业保险参与经办医保业务工作。对商业保险机构经办业务进行规范、指导和监督,进一步完善相关机制,并积极探索商业保险机构参与经办管理生育保险和工伤保险等。

八是积极做好“综合柜员制”及“一站式”办结工作。做好“综合柜员制”及“一站式”办结工作,探索整合三项保险经办服务机制,努力实现三项保险经办的“一站式”服务。

九是扎实开展“勤廉医保”党建品牌创建活动,认真做好民生工程和目标任务考核、人大议案和政协提案办理、招商引资、政策宣传等工作。

市医保中心首创性开展打击侵害参保人员合法权益违规行为“2019金盾专项行动”

  

为进一步贯彻落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,切实维护参加基本医疗保险人员的合法权益,在继续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动和实施“一支付一平台一公约四个第三方”监管模式的基础上,今年2-5月,市医保中心将首创性开展为期三个月的打击侵害参保人员合法权益违规行为“2019金盾专项行动”,巩固基金监管高压态势。

此次专项行动聚焦医疗医药服务领域侵害参保人员合法权益行为,以协议医疗机构和协议零售药店为检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,加强打击侵害参保人员合法权益违规行为工作力度,达到宣传法规、强化管理、净化环境的目的。同时,增强协议医药机构规范服务行为和贯彻落实医疗保障管理规定的自觉性,确保参保人员合法权益不受侵害。

一是着力加强组织领导。鉴于此次专项行动涉及到协议医疗机构、协议零售药店,为确保专项行动按时完成,成立了中心一把手为组长、副主任为副组长的专项行动领导小组,确保专项行动顺利进行。领导小组办公室设在医疗保险管理办公室,具体实施相关工作。

二是重点开展举报检查。在社保大厅设置投诉举报箱,公布侵害参保人员合法权益行为。随机抽查部分参保人员住院病历、对比协议零售药店内部计算机系统与医保结算系统数据和根据投诉举报线索,对侵害参保人员合法权益行为开展调查,重点是对投诉举报线索的案例进行调查。

三是统筹安排分步实施。此次专项行动分定点单位自查、抽查复查、整顿处理总结三个阶段,确保专项行动有序推进,取得实效。

市医疗保障局启动全市打击欺诈骗保维护

基金安全集中宣传月活动

48日,市医疗保障局打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动启动仪式在市文化馆广场举行。市委常委、市政府常务副市长吴劲同志,市政府副秘书长杨庆海同志,三区政府和市财政局、公安局、卫健委、市场监督局等部门负责同志莅临活动现场,市医保经办机构、协议管理医疗机构和零售药店代表参加仪式。

启动仪式由市政府副秘书长杨庆海主持,会上,市医疗保障局党组书记、局长徐良作启动仪式讲话,市妇幼保健医院副院长潘维君、市宝芝林大药房有限公司董事长王旭代表全市协议医药机构作遵守医保服务协议、维护医保基金安全的郑重承诺,市委常委、市政府常务副市长吴劲宣布启动仪式正式开始。仪式结束后,市医疗保障局组织市医保中心接受医保政策咨询和举报投诉,现场发放医疗保险、生育保险政策宣传手册、打击欺诈骗取医保基金专项行动宣传折页1000余份,19家协议医药机构为广大参保人员开展义诊、健康咨询、医药管理咨询等服务。

本次集中宣传月活动启动仪式目的在于强化公众法制意识,鼓励社会监督,在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。打击欺诈骗保重点在违规医药机构,基础在人民群众。在专项行动中实施举报奖励制度,对举报查实的欺诈骗保金额在5万元以上的,给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励,最高不超过10万元;查实欺诈骗保金额在5万元以下的,以精神奖励为主。我市举报投诉电话(0555-2221699)设在市医保中心,欢迎社会各界进行监督、群众踊跃投诉举报,共同维护医保基金安全。

据了解,近年来,市委、市政府高度重视医疗保障工作,医保经办机构奋发作为,打造出符合我市医保工作实际的“一支付一平台一公约四个第三方”特色基金监管模式,即实行医保付费方式改革、建立医疗保险智能审核平台系统、签订协议医药机构自律公约、实施专家审核、商业保险稽查、社会监督、审计四个“第三方”协同监管,努力管好用好人民群众的“救命钱”,目前基本形成“管、办、查、处”四位一体的基金监管体系,取得“基金、医、患、保、药”五方共赢的成效。

按照国家、省医疗保障局的统一部署,20189月,我市组织开展了打击欺诈骗保专项行动和回头看活动。共检查协议医疗机构69家,协议零售药店105家,发现处方书写不规范、串换药品、门诊规定病种超量用药等违规行为。市本级共查处违规协议医药机构40家,查处并核减违规费用105万元,暂停11家协议医药机构医保实时结算业务。同时,医保经办队伍稽核能力进一步提升,协议医药机构思想认识进一步提高,形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的社会氛围。

2019年,我市医保系统将继续加大打击力度,持续保持医保基金监管的高压态势。一是继续完善智能审核平台和药品进销存系统建设。完善智能审核监管平台建设,根据我市实际,调整审核规则,发挥智能审核的作用。建立完善药品进销存系统建设,实行药品进销存管理。二是扎实推进付费方式改革。在实行总额预付制的基础上,全面推进付费方式改革,实行以按病种权重付费为主多种付费方式结合的付费方式改革,努力探索按疾病诊断相关分组付费。三是不断强化医保基金监管。完善“一支付一平台一公约四个‘第三方’”基金监管模式,开展反欺诈交叉互查,以核三版系统上线为契机,修订和统一诊断编码和手术操作编码,强化定点医药机构自主管理意识,进一步规范诊疗服务行为,加强基金支出监管,严厉打击违规行为。

市医保中心开年查处协议医药机构

违规费用30.5万元

为打击欺诈骗取医保基金,进一步遏制协议医保机构和参保人员各类违规行为,开年以来,市医保中心一如既往加强医保基金监管工作,查处协议医药机构违规费用30.5万元,解除1家医院医保服务协议。

一是加强日常检查。心稽核人员在日常现场检查中,发现姚家寨康复医院某住院病人存在伪造病情、胡松中西医诊所存在处方书写不规范等违规行为。根据《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议书》,市医保中心解除姚家寨康复医院已签订的医保服务协议,3年内不得申请医保定点,追回并核减胡松中西医诊所医保违规费用1.3万元。

二是利用医保智能审核平台系统监管。根据医疗服务智能监控系统提示,中心审核人员对2018年医保结算数据比对后发现,部分定点医药机构存在中草药未按规定正确对照、将应由个人支付或生育保险支付的费用纳入基本医疗保险支付等现象,造成医保基金流失。依据《马鞍山市基本医疗保险定点综合医疗机构医保服务协议书》,追回并核减2018年违规定点医药机构发生的违规行为医疗费用14.5万元。

三是借助审计开展协议医药机构审查。根据2017年基金审计报告意见,中心对市中医院等多家定点医疗机构的病历进行了调阅,对存在分解住院的违规行为,依据《马鞍山市基本医疗保险定点综合医疗机构医保服务协议书》,追回已支付基金费用14万元。

四是加强举报稽查。中心接到马鞍山康豪医院违规使用他人医保卡线索后,安排稽核人员现场检查,确认违规嫌疑属实。根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,追回参保人员个人账户资金支付费用7204元,约谈主治医师并对其违规行为给予警告。

市医保中心进一步调整完善门诊规定病种

就医购药管理

为进一步方便门诊规定病种参保人员购药,促进门诊规定病种定点药店提高服务质量和落实医保政策、各项管理制度及履行协议约定,日前,市医保中心印发《关于进一步完善我市门诊规定病种就医购药管理有关事项的通知》,自今年11日起,对门诊规定病种参保人员就医购药进行调整完善。

一是凭处方可在全市任一家规定病种定点药店取药,切实便利参保人员。除恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用免疫抑制剂、肿瘤巩固治疗前、肿瘤门诊随访期5个病种外,其他门诊规定病种参保人员可选择一家定点医疗机构就医取药,也可持选定的定点医疗机构相关专业有门诊规定病种处方权限的医师开具的处方,在全市范围35家门诊规定病种定点药店的任一家取药,改变之前参保人员只可定点一家医疗机构和一家药店的状况,切实便利参保人员。

二是严格规定病种处方使用,规范就医取药行为。参保人员必须持自己选定的定点医疗机构相关专业有门诊规定病种处方权限的医师开具的处方到门诊规定病种定点药店购药。参保人员病情平稳无需调整用药方案的,一次开具的处方可以连续使用3个月。第1次、第2次使用时,应主动交给门诊规定病种定点药店工作人员盖章确认,第3次使用后交门诊规定病种定点药店存档备查。参保人员拒绝门诊规定病种定点药店盖章确认的或收留存档的,门诊规定病种定点药店应拒绝按门诊规定病种结算费用。

三是明确规定病种参保人员违规处理,确保维护基金安全。经查实门诊规定病种参保人员存在虚假处方、串换药品、重复配购适应症相同药品等六种违规行为的,除按有关规定追回违规费用外,系统会自动显示其违规行为并拒绝门诊规定病种费用结算,只能到选定的定点医疗机构就医取药,暂停其门诊规定病种定点药店结算规定病种期限1年。暂停期满后,由本人(家属)向市医保经办机构提出书面申请并签署承诺书后,方可恢复相应门诊规定病种定点药店调剂药品资格。

本次调整完善门诊规定病种就医购药管理,进一步优化了就诊购药流程,严格了违规行为处理,为切实便利广大参保人员、营造风清气正的就医环境,确保医保基金安全起到积极作用。

创新监管方式严把基金安全

市医保中心扎实做好规定病种定点药店

信息化监控

201911日起,市医保中心全面启动规定病种定点药店视频监控和拍照系统,利用安装高拍仪等信息化监控方式对参保人员在规定病种药店购药进行监控,进一步规范就诊购药流程,加强处方流通管理。

为切实做好该项工作,中心多措并举扎实推进相关工作:

一是强化规定病种药店医保政策培训。中心组织专人对44家规定病种药店负责人和连锁公司医保负责人进行医保法律法规、管理制度和服务协议的宣讲培训,要求其从政治高度认真学习和贯彻落实医保法律法规、管理制度和服务协议规定,共同营造风清气正的医保服务环境。

二是召开规定病种定点药店工作会议。218日,中心召集全市44家规定病种药店负责人和连锁药店医保负责人召开监管工作会议,对规定病种定点药店视频监控和拍照系统的实施进行了部署。中心要求全市门诊规定病种定点药店积极配合做好该项工作,在规定病种患者持处方结算购药时通过高拍仪对本次结算的门诊规定病种处方拍照上传至规定病种管理系统,同步备案处方信息及该处方的使用情况。

三是继续推进规定病种定点药店药品进销存系统建设。继续探索建立药品进销存系统建设,实行药品进销存管理,整合药店销售系统和核三结算系统数据,实现药品从入库、销售到库存的全流程监控。

规定病种定点药店视频监控和拍照系统及经销存系统,分别从实时销售行为和后台数据信息着手,利用“互联网+”的技术,双管齐下通过信息化手段实现对药店的有效监管。中心稽核检查人员可同步在线审核门诊规定病种处方、结算信息和视频监控影像资料,避免“串换药品”、“无处方结算”、“处方重复使用”等现象发生,极大提高日常稽核工作效率,降低定点药店监管人工成本,对规范规定病种结算购药、打击欺诈骗保违法违规行为、保障医保基金运行安全起到重要作用。

市医保中心与人保财险马鞍山市分公司

签订马鞍山市大病补充保险合作协议

17日,马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心与人保财险马鞍山市分公司关于马鞍山市基本医疗保险大病补充保险统筹金再保险服务项目签约仪式顺利举行。

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔201557号)、国家医疗保障局等四部委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(医保发〔20182号)、《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》(皖政办〔201524号)、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办〔201555号)和安徽省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》(皖人社发〔20161号)等文件精神,在保证基金运行安全的前提下,市医保中心积极探索通过政府购买服务等方式,引入商业保险机构承办社会保险业务,提升医疗保障管理水平和促进定点医药机构规范服务行为,20181130日通过公开招标方式确定由人保财险安徽省分公司承办我市基本医疗保险大病补充保险统筹金再保险业务。

这标志着我市医疗保险引入商业保险机构承办社会保险经办服务工作又向前推进了一步,对于提高经办管理效率、保障医保基金安全起到积极作用。

市医保中心进一步完善医保服务协议内容

确保基金安全运行

医保经办机构与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理,是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。日前,市医保中心完善医保服务协议内容,组织协议医药机构宣传培训,进一步加强协议管理,确保基金安全。

一是完善协议内容,健全退出机制。中心参照《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016139 号)、《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(2016 版)的通知》(人社险中心函〔2016136号)等文件,进一步完善和细化协议内容,重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施,明确对应的违约行为。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,视情节严重程度给予停止 1- 5年医保结算资格的处理,并将违规行为通报卫生健康行政部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。对解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。

二是重新签订协议,强化协议管理。中心为全市585家定点医药机构全部重新签订新修改的协议,并做好存档、备案等工作,进一步强化协议管理。同时建立现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式,加强对协议医药机构履行协议情况的监督检查。

三是加强协议培训,做好宣传引导。中心召集全市协议医药机构分批次进行宣传培训,要求其医保从业人员要熟练掌握协议内容,增强其贯彻落实协议各项规定的自觉性,引导其规范医疗服务行为,共同营造风清气正的医保服务环境。

市医保中心建立多点执业医师签到制度

进一步保障基金安全

为进一步规范医保医师多点执业行为,提升医疗服务质量,保障参保人员合法权益和医保基金安全,201941日起,市医保中心在全市执行医保医师多点执业签到制度,对全市医保医师多点执业行为进行规范化监管。

按照制度要求,全市多点执业医师在按规定登记备案后,在其第一执业点以外市辖区内医保定点医疗机构开展执业诊疗活动,非第一执业地点医疗机构需对其执业时间进行登记备案,包括上岗时间及离岗时间并手写签字。中心将对其登记登记备案进行现场检查,凡上岗时间和离岗时间与医疗文书记录不一致的,中心将拒付其服务时间内的医疗费用。

医师多点执业是新医改的重要举措,有利于促进医疗资源合理流动、提高医疗资源利用效率,但多点执业医师的监管薄弱,是医保违规行为高发地带。中心此次建立的多点医师执业签到制度,通过对医保医师多点执业行为“系统备案”+“在岗登记”,将多点执业医师纳入监管重点,有力的防范欺诈骗保违法违规行为,为我市进一步落实打击欺诈骗保违法违规行动提供了有力的制度保证,对保障我市基本医疗保险基金运行安全具有重要的意义。

市医保中心全面开展2018年度协议医药

机构考核稽查工作

为进一步做好2018年度三项保险决算工作,今年1-3月,市医保中心全面开展2018年度医疗工伤生育保险协议管理医药机构考核与稽查工作。

此次考核稽查工作秉承公平公开公正原则,全面覆盖我市所有三项保险协议管理医药机构。采用医疗、工伤、生育三项保险联动,医保和商保联动,智能审核线上和线下联动,现场检查和病案筛查联动等方式,围绕医保基金监管保障广大参保人员利益的大方向,有重点有针对性对经常违规的诊疗项目等进行重点考核和稽查。

为做好该项工作,市医保中心多措并举:一是成立工作小组。医疗工伤生育三项保险均成立各自的考核稽查小组,并由三项保险分管领导任组长,各小组精心组织开展工作,同时加强信息互通,及时反馈工作动态,对检查中发现的问题要严肃查处。二是严肃检查纪律。在检查、考核工作期间,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财务和宴请等,要严格遵守国家法律法规,严格遵守廉政规定。三是建立长效机制。明确考核稽查工作完成时限,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准根源,进一步完善监管措施,实现考核、检查的常态化和长效化。

上海市医保局来我市调研长三角地区异地就医门诊直接结算工作

226日,上海市医保局处长许宏一行在省医保局相关人员的陪同下,来我市调研长三角地区异地就医门诊直接结算工作。市人社局局长杨荣明、副局长吴长明、市医保中心主任江小青、市人社局信息中心、人民医院、中心医院、十七冶医院医保办相关人员参加会议。

与会人员就目前异地就医门诊直接结算工作中存在的困难和问题进行了座谈交流,并就下一步相关工作达成共识,继续推进跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作,着力探索门诊就医双向直接结算,并探索创新多种方式,进一步加强基金管理和稽核,打击虚假住院、骗保等套取医保基金行为,切实保障基金安全。

我市属移民城市,退休后回原籍和随子女居住人员较多,目前已办理异地安置退休人员近万名,主要集中在上海等地。一直以来,我市高度重视异地就医人员医疗费用报销问题。一是积极探索异地就医结算工作。2009年,我市在尚不具备联网直接结算的情况下,率先在上海市杨浦区医保中心建立服务站,其目的是方便退休安置上海的异地人员报销医疗费用。2012,与江苏省医保中心接触,积极沟通并达成协议,将马鞍山市作为江苏省内平台第15个单位纳入江苏省直接结算网络,现已通过国家结算平台实现。20137月,在省内率先开通单向与合肥市15家医疗机构实时结算住院医疗费用。20148月,完成与省内全部地市的异地就医双向联网结算上线工作。2017年,我市与滁州市、黄山市被列为省首批启动基本医疗保险联网和跨省异地就医直接结算试点城市。7月,完成首例跨省异地就医直接结算,标志着我市正式融入跨省异地就医直接结算网络。截至目前,我市参保人员跨省异地就医住院直接结算3679人次,基金支付6980万元,其中在上海1334人次,基金支付2095万元,切实便利参保人员。二是开展跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点。20188月,由上海市牵头组织长三角三省一市开展跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作。我市因医疗保险制度体系规范、管理工作基础较好、信息系统完备,被列入首批试点城市。我市医保经办机构多次赴上海市、杭州市参加长三角地区异地门诊直接结算协商协调会议,并按照试点工作相关要求,积极做好与上海医保的对接工作。三是正式实现在沪门诊费用联网结算。2018830日,我市率先在上海门诊持医保卡直接结算联网测试成功。9月,我市异地安置上海的参保人员正式实现在沪门诊费用联网结算。截至目前,我市在上海门诊持医保卡直接结算30多例成功,涉及总医疗费用5626元,个人账户支付1486元。

蚌埠市医保中心来我市调研社商合作工作

315日,蚌埠市医保中心主任秦鹏一行四人来我市医保中心调研考察商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险工作。市医保中心主任江小青、市医保中心副主任周俊参加了调研会议。

调研组一行首先来到医保大厅了解柜面经办服务工作的开展情况,并深入了解了社商合作经办的服务内容、经办规程和合作机制,实地考察了商业保险机构参与经办服务的工作流程和服务现状。

随后,调研组一行听取了市医保中心关于马鞍山基本医疗保险经办工作的汇报,市医保中心立足于我市广大参保人员的实际权益,依托商业保险公司“互联网+”思维,充分利用云计算、大数据等新一代技术手段,把服务民生落到实处。市医保中心及平安保险医保项目负责人重点向调研组领导介绍了基本医疗保险审核监管取得的成绩。最后,调研组一行还考察了中心智能审核系统实际应用情况。

蚌埠市医保中心对我市基本医疗保险引入商业保险经办工作所取得的成绩给予高度评价,认为我市医保中心锐意进取,稳步求新,社商合作经验值得学习和推广。

市医保中心上门为工商银行及有关业务

单位400余名职工开展医保政策宣讲

为集中宣传医疗保险政策,满足参保人员掌握知晓医保政策法规、基本知识、服务事项和办事流程等需求, 115日,受工商银行邀请,结合“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动和党员活动日,市医保中心副主任周俊给工商银行以及有关业务单位职工深入浅出的宣讲了职工医保、居民医保、补充医疗保险等医保政策各项规定,解读了各项业务办理流程和待遇水平,400多名参保人员现场倾听了政策宣讲。

政策宣讲得到了大家的充分肯定和一致好评,他们纷纷表示,医保中心将和职工息息相关的政策送到身边,让越来越多的人了解、知晓并掌握医疗保险政策,在看病就医时能够切实维护到自己的切身利益,让人受益匪浅。

我市工伤保险工作连续第三年得到

省人社厅书面感谢表扬

近日,马鞍山市人力资源和社会保障局收到安徽省人力资源和社会保障厅的感谢信,对我市2018年度工伤保险工作所取得的成绩表示肯定和感谢。

     2018年,我市工伤保险工作在局党组的正确领导下,工伤保险行政部门和经办机构按照全省人力资源社会保障工作会议精神和省厅工作部署,苦干实干、砥砺奋进,在推动参保扩面、推动工程建设项目参加工伤保险、加强基金监管、规范工伤认定和劳动能力鉴定等工作方面都取得了较为突出的成绩。

为此,省厅在新年伊始特书面致信,向我局领导及工伤保险行政和经办机构的全体同志们表示感谢,这是继我市20162017年度工伤保险工作受省厅表扬后第三次获此荣誉。面对医保机构改革、职能划转等新形势、新挑战,我们将抓住机遇,进一步加快工伤保险经办机构和经办能力建设,推动工伤保险事业取得新进展。

市医保中心召开工伤保险

基金监管会议

为进一步规范工伤医疗管理,严厉打击工伤保险欺诈行为,切实保障基金运行安全, 124日,市医保中心召开工伤保险基金监管会议,我市7家工伤保险协议医疗机构负责人参加了会议。

会议一是安排各协议医疗机构负责人共同收看了中央电视台新闻《诈骗工伤保险基金案件宣判》,并全面传达《关于加强工伤保险基金监管的通知》,要求各单位在认识、措施、处罚、制度上要到位;二是针对《2018年全市医疗工伤生育协议管理医药机构考核与稽查工作方案》中有关工伤保险方面作了部署,各家工伤保险协议医疗机构纷纷表态将积极配合,坚决执行;三是市医保中心与各协议医疗机构还签署了承诺书。

本次工伤保险基金监管会议是我市打击社保基金欺诈行动的重要内容,也是2018年各协议医疗机构履行协议、规范服务的考核稽查工作布置会。医保中心将以此次会议为契机,进一步加强工伤保险基金监管。

市医保中心核减2018年生育保险协议

医疗机构违规费用7.29万元

为规范生育保险协议医疗机构医疗行为,保证生育保险基金的合理有效支出,配合做好生育保险年终结算工作,依据《马鞍山市生育保险定点医疗机构医疗服务协议书》中的《生育保险定点医疗机构服务质量考核标准服务质量考核标准》,今年3月,市医保中心利用两个月通过现场稽核和网上检查相结合的方式对市本级15家发生生育保险医疗费用的生育保险定点医疗机构进行考核。

经检查,2018年度生育保险协议管理医疗机构医疗服务质量评分均大于等于90分,考核结果总体良好,较2017年度考核结果有一定程度提高,系协议医疗机构重视管理加强管理的结果。但部分协议管理医疗机构仍存在一些问题:一是将非生育保险基金支付的费用纳入生育保险基金支付范围;二是部分诊疗项目比对错误;三是出院结算类别和出院诊断不符;四是未按规定上报生育保险管理自查报告。

按照协议相关条款规定,中心对于核查中查出的违规费用给予扣回,并按照违规费用2倍核减共计72860元。同时要求各生育保险协议医疗机构进一步加强管理,立即整改。

市医保中心设立“大厅流动主管”和“绿色通道”

确保窗口服务更贴心

日前,市医保中心收到一封来自市政务热线的表扬信,来信人孙先生表扬282号工作人员的贴心服务。孙先生是一名半身不遂的残疾人,当时拄着双拐走进社保大厅,正在着急去哪办理,工号为282的工作人员及时走上前,扶他坐下并询问其办理事项,见其腿脚不便,又拿着申请材料,来回好几次,帮他办理好了事项,他感到很暖心并由衷感谢我们的服务。

通过这封表扬信,让我们认识到窗口服务不能只局限于柜台,服务延伸、贴近已是满足参保人员不断多元化需求的必然要求。

“金杯银杯不如老百姓的口碑”,为更细致、更贴近的为广大参保人员服务,2019年,市医保中心推出三项新举措:一是设立“大厅流动主管”。每天上下午高峰时段,安排一名工作人员作为流动主管,在大厅流动性地为参保人员提供咨询、指导、引导,解决窗口突出矛盾等,节约参保人员时间,缓解了窗口压力,确保服务更前延;二是建立“绿色通道”。由流动主管为老弱病孕人员等弱势群体与窗口建立了“绿色通道”,减少排队等待的环节,确保服务更暖心;三是配齐便民工具。在所有窗口配齐老花眼镜并补充了台笔数量,为参保人提供填单便利,确保服务更贴心。

县区动态

含山县医保中心召开

“反欺诈骗取医保基金”专题会议

为保障医保基金安全运行,进一步规范协议医药机构服务行为,近日,含山县医保中心召开“反欺诈骗取医保基金”专题会议。含山县医保中心主任韦成付主持会议,相关股室及协议医药机构负责人参加了会议。

会议首先传达了省、市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”文件精神,并集中学习了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等相关医保文件法规。随后,会议通报了含山县“反欺诈骗取医保基金”专项行动检查情况。

韦成付主任结合当前医保检查发现的典型案例,进行了全面深刻的剖析,指出县协议医药机构存在的主要问题,并明确了整改要求。他强调,开展“回头看”行动,是为了巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果,进一步促进协议医药机构提升医疗服务质量,强化责任意识和法制意识。

党建专栏

市医保中心“七强化”“七落实

扎实做好党建工作

2018年以来,市医保中心以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义理论为引领,以打造勤廉医保党建品牌为主线,以建设过硬党支部为抓手,认真落实全面从严治党的各项要求,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,扎实推进我市三项保险事业发展。

一是强化机制建设,抓主体责任落实。梳理思路,认真制定年度党建工作计划。对班子成员分工进一步明确,安排一名副主任担任支部副书记,负责抓党建工作,坚决落实“一任两职和“一岗双责”制。配备一名组织员具体负责党建工作,抓好党组织阵地建设,落实经费保障机制。建立健全党务公开、“三会一课”、学习培训、民主生活会、组织生活会和民主测评等各项党组织工作制度,严格制度执行。认真谋划,落实党建标准化建设、党建品牌创建、过硬支部建设等重点工作。

二是强化思政建设,抓理论武装落实。加强思想政治学习,开展谈心交心活动,抓好意识形态工作,认真召开党内会议,加强精神文明建设,开展文化教育活动、开展志愿服务活动,运用微信、网站、报纸、电台等多种渠道强化党建信息宣传,2018年上报局机关党委党建专刊20,在市报、电台、电视台、广播电视报上多次宣传中心党建工作。

三是强化组织建设,抓基层党务落实。认真做好支部委员会换届选举工作,调整支部班子,设立三个党小组。着力运用《每周一文》、党员微信群、品读经典,开展党员知识小测试,加强对党员干部的思想引导和灵魂塑造。发展1名预备党员为正式党员,坚持“三会一课”制度,坚持每季度召开一次支部大会,每月分别召开一次支委会和一次党小组会议,坚持定期给全体党员上党课。推进基层党组织标准化建设,建设“过硬党支部。开展民主评议党员,做好党费收缴管理,开展主题党日活动,启动党员积分制管理。

四是强化廉政建设,抓廉洁自律落实。建立健全纪检组织,落实廉政建设责任制,严抓作风效能建设,落实党支部党务公开,加强党风廉政教育。

五是强化群团建设,抓职工利益落实。关心职工群众生活,抓好团组织建设工作,支持关心下一代工作,通过加强对工会、共青团、妇委会工作的指导与支持,充分发挥工团妇组织优势,把维护职工利益与促进中心建设紧密结合起来。

六是强化品牌创建,抓党建创新落实。打造“勤廉医保”党建品牌,把党支部建设成讲政治、有活力、能战斗的坚强堡垒。继续推进“三项保险政策大篷车”主题宣讲活动,组织专业人员走进市中心医院、妇幼保健医院、开发园区企业、社区等宣讲三项保险政策,受到一致好评。

七是强化党建引领,抓业务工作落实。中心党支部以党建为引领,出实招、办实事、务实效,带领全体职工采取有效措施,进一步完善三项保险政策,扎实推进医保住院费用按病种权重付费管理,积极推进规定病种社区就医管理工作,扎实做好医保全国联网和跨省异地就医直接结算试点工作,继续加强社商合作,认真贯彻落实新版药品目录,扎实做好工伤保险付费改革工作,进一步强化基金监管,出色完成各项业务目标任务。

部署重点工作强化效能督查

市医保中心节后迅速进入工作状态

春节假期过后,为切实做好参保人员服务工作,市医保中心重点部署各科室近期和全年重点工作任务,进一步强化效能建设,要求全体职工迅速从“过年状态”切换至“工作状态”。

一是要求迅速进入工作状态。中心领导要求全体职工迅速进入工作状态,以崭新的精神面貌和高效的工作作风提高服务质量和办事效率,形成紧张快干的工作局面。

二是进一步强化机关效能建设。中心要求广大职工在工作中认真贯彻机关效能建设相关规定,并高度重视效能建设,建立“一把手”主抓、分管领导牵头抓、科长具体负责的责任体系,由中心效能建设工作小组开展窗口到岗、服务情况督查,对违反中心效能建设有关要求、被参保人员投诉的,一经查实,将严肃追究。

三是部署近期和全年重点工作。要求各科长带领工作人员开动脑筋,拓宽思路,逐个研究并罗列出各科室近期和全年重点工作,集中精力分步分批强力推进,确保各项任务得到扎实完成。

市医保中心党建工作考核获肯定

226日,市医保中心党支部接受市人社局考核组关于党建和党风廉政建设工作目标考核。通过汇报2018年度党建和党风廉政建设工作情况,现场查阅党建台账资料等,中心党建工作受到人社局机关党委专职副书记陈成一行充分肯定:“医保中心党建工作有特点有亮点,尤其注重和业务工作进行融合,拓宽了党建工作的深度和广度,做到人无我有,人有我优,独具医保特色,具有明显成效。”

健康广角

睡不好影响身体免疫力,吃安眠药能不能

解决问题

一、人为什么需要睡眠

首先,睡眠状态人体能够节约能量。因为大脑虽然只占人体重量的2%,但消耗的能量却占人体总能量的20%。在睡眠状态中,大脑消耗能量下降,保证我们身体其他重要脏器摄取能量,比如需要持续工作的呼吸系统、血液循环系统等等。人的一生中,有1/3的时间是在睡眠中度过。

其次,人体各系统在睡眠状态中获得修整,尤其是大脑内代谢产生的垃圾。其中脑脊液在清理中扮演着非常重要的搬运工角色,而这个搬运工就是在我们睡觉的时候才开始工作。

最后,在睡眠中,大脑将我们白天保存在特定区域的信息进行深加工,形成牢固的记忆,并且灵感和创造力也是来源于这一时刻。

所以,总有患者担心是不是吃了安眠药,人会变得傻傻的,记不清事。实际上,事实正好相反,是因为不能好好的睡觉,我们的记忆力才会迅速下降。

二、怎样判断是否出现了失眠

失眠有很多表现形式,主要表现为6点:

1.入睡困难:入睡时间≥30分钟。

2.夜间不断觉醒:觉醒次数≥2次。

3.早醒(比往常早醒2小时以上)。

4.睡眠质量下降:睡眠浅、多梦。

5.总睡眠时间减少:<6小时。

6.睡眠后无法恢复精力(精神不振,困倦,乏力)。

如果上述症状每个月出现3次以上,那就应该到睡眠门诊就诊了。

失眠会给人带来多种负面影响,例如认知功能严重下降,容易出现发脾气、冲动等。长期失眠的人,老年痴呆、糖尿病及心血管疾病的发生率都会增加,现有的躯体症状加重,比如疼痛、乏力、血细胞下降等。在失眠状态下,人体的免疫力也会明显下降,容易遭受有害病原体的侵袭。

失眠了,吃片“安定”是不是就能解决问题?有关专家指出,失眠有很多原因引起,应该对症进行处理。例如,对肿瘤患者而言,可能的原因有躯体不适;某些药物副反应也有可能引起失眠;患者本身不良的睡眠习惯,如长时间卧床,作息时间被打乱等也会引起失眠。

医学在不断发展,目前医学上已有更多的方法来帮助失眠的人。除了选择对症合适的药物之外,还可以体验非药物治疗的方式来辅助改善睡眠,如行为治疗,冥想放松、音乐治疗等等。