马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
市医保中心组织完成定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作
2020-09-17 09:04:50 浏览次数:

根据《安徽省医疗保障局关于印发<2020 年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》(皖医保发〔20208号)和《关于开展全市打击欺诈骗保专项治理工作的通知》(马医保发〔202021号)要求,20204月起,市医保部门在全市范围内开展以“两机构一账户”为主要内容的打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作。市医保中心在做好经办机构自查自纠的同时,扎实推进定点医疗机构自查自纠工作。

一是上门解读政策。市医保中心积极参与医疗机构自查自纠,组织市本级两定机构医保负责人集中培训2次,同时赴两定单位和药品零售行业协会上门培训7次,解读打击欺诈骗保有关政策及要求,要求针对此次专项活动,制定自查步骤、检查内容及方式。

二是组织员工培训。要求各医疗机构通过微信群等方式组织医护人员学习医保政策,签订《维护医保基金安全承诺书》和《协议医疗机构医务人员承诺书》,让每个职工都明白维护医保基金安全的重要性和必要性。

三是加强宣传工作。要求各医疗机构利用电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保政策,大厅设置宣传展板,院内悬挂宣传条幅,服务窗口印发宣传资料,开展问卷调查,并设立群众政策咨询窗口,多渠道宣传打击欺诈骗保专项治理工作。

四是加强自查督导。中心审核稽查部设立三个现场检查组和一个智能审核组,督导医院开展自查自纠工作。现场检查组对医院现有的在院患者是否存在挂床住院、诱导住院、不合理住院进行检查,同时智能审核组对两定单位医疗医药服务信息实施全覆盖筛查,要求两定单位对不合理诊疗和收费及药品零售等行为进行自查自纠,确保对发现的问题整改到位。

各定点医疗机构按工作部署,对2018-2020年相关检查、化验项目、住院病历进行自查自纠,涉及违规总金额127.47万元。

针对自查中发现的问题,中心将进一步加强医保管理,加大医保监管力度,不断规范定点医药机构医师行为,对违规医保协议医师相关信息进行公开,从源头遏制医保违规行为的发生;调整审核规则,完善智能审核监管平台建设,利用大数据分析筛选出可疑参保人员和定点单位,列入重点监控范围,完善药品进销存系统建设;健全完善“一平台一公约四个‘第三方’”基金监管模式,开展县区反欺诈交叉互查,建立打击欺诈骗保长效机制,确保活动制度化、常态化;落实有奖举报,充分发挥社会和舆论对医保基金支出的监督作用。