马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
关于完善基本医疗保险协议医药机构信息管理有关事项的通知(马医保〔2020〕52号)
2020-12-28 10:23:00 浏览次数:

各县医保经办机构,各定点医疗机构、零售药店:

为加强基本医疗保险协议单位管理,进一步规范其医保服务行为,强化医保基金支付管理,遏制基金不合理支出,提高基金使用效率,针对协议医疗机构、零售药店在医保信息管理中存在的问题,经中心办公会研究同意,提出如下管理意见,请遵照执行。

一、项目维护、对照

(一)所有项目必须按照国家省市颁布的药品及医疗服务项目数据库进行对照维护,不得擅自设立医疗服务项目(包括套餐式项目,如组合化验)。

(二)中药饮片依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》中基金予以支付的中药饮片和不得纳入基金支付范围的中药饮片进行对照维护,凡不在其中的,定点单位不得自行添加。

(三)临床检验项目须注明所用检测方法、是否使用进口仪器、进口试剂,CT须注明探测器的排数,磁共振须注明场强。

二、信息报备

(一)所有协议医疗机构开展新增医疗服务项目及制定医疗服务项目目录中未定价的项目试行价格须按照《国家发改委关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》(发改价格〔20153095号)、《关于进一步规范新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》(皖价医〔201626号)、《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价保险支付有关问题的通知》(马医保〔201453号)、《关于授权公立医疗机构制定新开展医疗服务试行价格的通知》(马发改价格文〔20188号)要求向市有关行政主管部门报备。并将行政主管部门批复送医保中心报备。

(二)协议医药机构医疗机构执业许可证、药品经营许可证、营业执照信息变更(包括开展限制临床应用的医疗技术[2015]、安徽省第二类医疗技术目录中项目[卫医秘(2016)259])按照《关于进一步规范定点医药机构信息变更有关问题的通知》(马医保〔20188号)要求在变更之日起15日内将相关材料送医保经办机构报备。

(三)协议医药机构新增执业医师和药师或变更有关信息(调离、退休、退职、被辞退、开除、执业地点[包括邀请外院医师开展短期诊疗行为]、执业类别、执业范围、专业名称、职称、签章等)按照《关于填报执业医师和执业药师的通知》(马医保〔201810号)、《关于进一步加强市基本医疗保险医保医师、医保药师管理的通知》(马医保〔201956号)、《安徽省医疗保障协议医师管理办法(试行)》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》的通知(皖医保发〔201912号)要求在30日内由所在协议医药机构将有关材料送医保经办机构报备。

(四)协议医疗机构委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心或者有条件的其它医疗机构提供医学检验、病理诊断、医学影像服务的按照《关于规范我市医保定点医疗机构医疗服务项目管理的通知》(马医保〔201951号)、《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》(国卫医发〔201819号)要求将有关材料送医保经办机构报备。

(五)具有住院资质的协议医疗机构将其实际开放床位数(具体到科室病区,每个病区均应注明是否设有抢救室、监护病房、层流洁净病房、特殊防护病房及其床位数)送医保经办机构报备,遇有变更随时报备。

四、执业资质

(一)各协议医药机构应严格按照医疗机构执业许可证、药品经营许可证确定范围开展服务。协议医药机构内医保协议医师、执业药师严格按照注册的执业地点、执业类别、执业范围开展服务。

(二)各协议医疗机构应将本机构内取得麻醉、精一、精二处方权的医保协议医师名单、签章送医保经办机构备案。二级以上医疗机构将其医用耗材管理委员会主任委员、副主任委员名单、签章送医保经办机构备案。遇调整随时报备。

(三)中药(中成药、中药饮片)处方按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知(国保发〔201946号)、《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》的通知(国卫办医函〔2019558号)要求由具有相应资质的医师开具。协议医疗机构应按照《关于规范中药饮片使用管理的通知》(马医保〔20189号)定期开展中药处方点评。

五、结算信息上传

(一)协议医药机构结算时必须按照马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构(零售药店)服务协议要求录入并上传诊疗及处方医师姓名、真实录入并上传药品规格及处方上标明的每次用量次数。

(二)中药饮片必须以克为计价单位。

六、具体要求

    协议医药机构未执行上述政策规定要求产生的费用医保基金予以拒付,由协议医药机构自行承担。

    凡与本通知不一致的,以本通知为准。三县可结合本地实际参照执行。

马鞍山市医疗生育保险管理服务中心

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