马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
市医保中心做到“四高”确保医保基金安全高效运行
2021-03-17 17:13:58 浏览次数:

面对新时期维护医保基金安全的新任务,市医保中心以确保医保基金安全为出发点,以维护参保人员待遇为落脚点,从改革医保付费方式、构建基金监管模式、引入商业保险经办、推进异地就医结算四个维度,基本形成管、办、查、处四位一体的基金管理体系,取得医、患、保、药四方共赢的成效。

一是深化DRG付费改革试点,做到支付方式“高起点”。20196月,我市被安徽省医疗保障局列入省医保支付方式按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点城市。中心成立DRG专项工作领导小组,制定DRG标准化方案。进一步规范标准,完成数据规范化采集。优化规则,建立本地化细分组体系。目前,正采集所有住院医疗机构数据,利用DRG2020年住院费用进行试决算。

二是完善“1114基金监管模式,做到审核稽查“高标准”。深入开展打击欺诈骗保专项治理行动和“回头看”活动,市本级全覆盖性检查定点医药机构652家,处理违规机构175家次,追回及核减医保基金金额共2337.15万元;运用互联网+”思维建立医保智能审核监管平台系统,通过信息化建设,同步完善医保协议医药机构监管平台,实现全方位全程实时审核监管;全面实行医药机构协议管理,进一步加强对其履行协议情况的监督检查;认真做好专家审核、商业保险公司稽查、社会监督和审计部门和会计事务所等有关机构开展医保基金审计。

三是探索商保公司参与经办,做到管理服务高要求”。为持续做好商保经办工作,切实保障参保人员待遇,中心对市本级门诊规定病种保险服务、职工医疗救助保险服务、城乡居民医疗保险学生意外伤害门诊保险服务、城乡居民基本医疗保险经办服务四个项目进行公开招标,分别确定国元农业保险股份有限公司、泰康养老保险股份有限公司安徽分公司、大地财产保险股份有限公司安徽分公司承保。中心将对商业保险机构经办业务进行规范、指导和监督,确保为参保人员提供更加优质便捷高效的服务。

   四是推进异地就医直接结算,做到结算水平高质量”。中心积极做好全国异地住院费用直接结算和长三角三省一市跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作,20208月,我市参保人员在上海、江苏、浙江等长三角地区41个城市6631家医疗机构均可持卡进行门诊费用直接结算。将63家医疗机构纳入国家结算平台系统,实现符合条件医院纳入国家异地结算平台全覆盖,力求为参保人员在异地门诊就医提供更多选择和便利;正式开通国家医保局APP统一备案服务,进一步方便广大参保人员;将异地就医纳入本地医保监管范围,加强对接纳异地就医参保人员医疗机构服务行为的监管。2020年,我市参保人员在129个城市跨省异地就医直接结算17141人次,基金支付2.59亿元。长三角地区门诊就医直接结算5600例,基金(包括个人账户)支付91万元。