马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
市医保中心扎实加强医保基金精细化管理
2021-09-28 16:56:17 浏览次数:

为进一步强化医保基金精细化管理,提高医保基金使用效率,市医保中心从服务参保人员实际出发,建立健全各项制度,切实加强医药机构协议管理,调整完善医保政策,维护医疗保障基金的使用安全。

一是落实协议管理,规范医疗服务行为。进一步完善和细化医保服务协议内容,明确规定医、保双方的权利和义务,涵盖医疗服务管理、信息管理、费用结算、监督管理等内容,明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施。为711家定点医药机构重新签订医保服务协议,做好存档、备案等工作。进一步强化协议管理,并加强对其履行协议情况的监督检查,对定点医药机构违法违规行为“零容忍”,对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

二是保障群众利益,调整完善医保政策中心持续关注临床医学发展实际,即时调整医保政策保障参保人员合法权益。如近年来因药物洗脱球囊使用率提升,按照国家、省和市医保政策规定,将药物洗脱球囊导管纳入我市医保限额支付医用材料目录。其中,纳入医保支付范围的最高限额为12000元,计价单位为根,超最高限额以上费用由参保人员自付;最高限额以内的费用参保人员按现行政策规定比例先自付部分费用,余下费用纳入医保支付范围;最高限额内个人先自付的和超最高限额以上个人自付的费用按现行政策规定纳入公务员医疗补助和大病补充保险补助范围,享受相应补助待遇。

三是创新监管方式,规范进销存管理为规范定点医疗机构的服务行为,杜绝部分医保定点医药机构进销存管理不规范、销售药品和实际信息不符等医保违规行为,印发《关于加强定点医药机构进销存管理的通知》,要求全市定点医药机构均要建立进销存管理制度,逐步实现全市定点医药机构进销存电子信息化管理,并强化对各定点医药机构进销存台账管理情况的监督检查。同时,依据公开的法院判决书,开展第三方责任及工伤违规支付专项检查。针对涉及医保基金支付且涉及第三方责任的案件进行审核,审核出15家定点医药机构存在将应由第三方承担的费用纳入医保基金支付或将应由工伤支付的费用纳入医保基金支付,涉及违规费用105.02万元。