马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
市医保中心“互联网+监管” “三全”工作法助力稽核取得明显成效
2021-09-29 11:10:08 浏览次数:

2015年创建医疗保险智能审核监管平台以来市医保中心积极贯彻“互联网+监管”思想,初步搭建医疗保险结算数据智能审核、“线上”+“线下”稽核、稽核大数据分析研判的一体化医保监管审核平台。通过智能审核监管平台、处方外配系统和进销存系统监管等,实现诊疗全程覆盖、单据全量监控、规则全新完善。

一是诊疗全程覆盖。加强事后审核功能的同时加快推进事前提醒、事中提示功能实现医保单据全程实时系统审核建立协议医药机构监管平台700余家协议医药机构分布、医保费用排序等关键数据在一张图上显示,为监督管理提供科学决策依据;全面启动门诊规定病种定点药店视频监控和拍照系统,利用安装高拍仪等信息化监控方式对参保人员在规定病种药店购药进行全程监控。

二是单据全量监控。医保费用智能审核系统对所有医保基金支付的单据进行100%全量审核极大提升了医保审核稽查工作的效率。同时,为进一步规范定点零售药店服务行为,确保上传数据及时、准确实行定点零售药店药品进销存管理机制,实现药品从入库、销售到库存的全流程监控,并强化对各定点医药机构进销存台账管理情况的监督检查

三是规则全新完善。根据全国打击欺诈骗保专项行动列出的重点违规行为,对智能审核规则进行完善在原有智能审核监管平台28条审核规则的基础上,结合近年来线上线下查处的问题,重新对监管平台的规则进行梳理,新增5条规则,诸如住院“超标准收费”、“扩大收治”、“重复检查”等,进一步强化医保监管审核平台规范化管理。

今年以来,通过医保监管审核平台共处理违规医药机构341家次,查出违规金额1326万元。