马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
关于调整我市市本级基本医疗保险门诊慢特病管理工作有关事项的通知(试行)
2021-12-17 09:55:30 浏览次数:

各有关定点医疗机构:

为进一步深化我市医疗保险经办工作放管服改革,切实提升医保管理服务效能化参保人员门诊慢特病鉴定流程,现就有关事项通知如下:

一、门诊慢特受理和审核鉴定流程

(一)提交材料:参保人员或代理人(含异地就医人员)携带社会保障卡、《马鞍山市基本医疗保险门诊慢特病审批表》及有关病历资料提交到选定的定点医疗机构医保办。

(二)材料审核:定点医疗机构医保办对申请认定的材料初审,对符合受理条件的,收取材料;不符合受理条件的,告之不予受理理由。

(三)审核认定:定点医疗机构组织门诊慢特病认定家(副主任及以上医师)根据《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)〉的通知》(皖医保秘〔202136号)对参保人员申请材料进行审核认定。定点医疗机构受理材料后10个工作日内完成审核认定,其中对有手术记录且诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭(尿毒症期),定点医疗机构当日受理审核认定完成。不符合认定条件的,由专家在审核意见中填写不予认定理由。同时将门诊慢特病材料整理归档在医院保存,并将审核通过人员信息汇总表纸质版盖章后交市医保中心。

(四)信息录入:定点医疗机构医保办将审核通过的参保人员相关信息及时录入医保信息系统,市医保中心予以复审。参保人员自复审通过之日起享受门诊慢特病医疗待遇。定点医疗机构负责将门诊慢特病认定结果及时反馈给参保人员。

二、门诊慢特病鉴定的定点医疗机构

综合考虑各定点医疗机构的服务管理能力,结合目前门诊慢特病病种及申请鉴定工作相关要求,确定以下9家定点医疗机构承担门诊慢特病鉴定工作。具体名单如下:

市人民医院、德驭医疗马鞍山总医院、市十七冶医院、市妇幼保健院、市中医院、市传染病医院、东部战区总医院(原第八六医院)、当涂县人民医院、博望区人民医院

门诊慢特鉴定管理和考核

一)强化组织领导

定点医疗机构应加强对门诊慢特审核认定工作的组织领导,成立院内门诊慢特病管理相应组织机构。

(二)健全管理制度

各定点医疗机构要加强内部管理,制定行之有效的门诊慢特病鉴定管理制度和相应的工作流程做到认定过程留痕留迹,可追溯、可倒查。同时加大政策宣传力度,为参保人员提供优质高效服务。

(三)加强监督管理

1.医保经办机构将组织专家不定期的对审核通过的病历资料抽查。抽查中发现不符合准入标准认定的病种,自该病种认定之日起产生的相关门诊慢特病医药费用,全部由认定的定点医疗机构承担。     

2.门诊慢特病评审认定工作纳入定点医疗机构年度医保服务考核,与医保结算挂钩。凡抽查中病种认定准确率低于98%的定点医疗机构,在年度考核中予以扣分。

3.定点医疗机构在门诊慢特鉴定过程中,未严格执行认定程序、认定标准或有徇私舞弊、伪造病历资料等行为的,按《马鞍山市基本医疗保险服务协议》相关规定,视情节暂停或取消该医疗机构门诊慢特病认定资格。

4.对医师在门诊慢特审核认定过程中存在违规行为的,按照我市医保医师管理有关规定处理。

5.对参保人员伪造虚假医疗资料和证明,骗取门诊慢特病医疗待遇的,一经查实,取消待遇资格并追回相关费用,同时列为重点监控对象。

、其他

(一)参保人员门诊慢特病定点医药机构的选择仍按原政策执行,选定的门诊慢特定点机构原则上一年内不予变更。

(二)本通知自202211日起执行。凡以前规定与本通知不一致的,按本通知执行。

马鞍山市医疗生育保险管理服务中心

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