马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
关于印发《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》的通知(下载专区可下载文件)
2016-08-29 15:44:20 浏览次数:

马医保〔2016〕30号

关于印发《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》的通知

各县医疗保险经办机构,各有关单位:

    为完善基本医疗保险协议医药机构评估管理,规范医药机构医保服务行为,根据国家和省有关规定,现将《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》,印发给你们,请遵照执行。

马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心

 2016年8月26日

马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法  

第一条 为规范和加强基本医疗保险协议医药机构管理,提高基本医疗保险服务质量,根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、省人力资源社会保障厅《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔2016〕11号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称协议医药机构,是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,经市、县医疗保险经办机构(以下简称为经办机构)评估确定并通过谈判协商达成一致与其签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供医药服务的医疗机构和零售药店。

第三条 市、县经办机构分别负责受理本辖区内医药机构申请、组织评估和确定工作,并对协议医药机构开展监督管理。

第四条 申请协议医药机构应具备的基本条件:(一)医疗机构 1、依法取得《医疗机构执业许可证》,营利性医疗机构依法取得《营业执照》; 2、科室设置、人员配备等符合医疗机构基本标准; 3、有健全完善的医疗服务管理制度和财务制度,医疗机构主营业务属于基本医疗保险范围; 4、配备计算机信息管理系统,实行药品、耗材“进销存”系统管理,具备与医保信息系统联网结算条件,并愿意接受医疗保险经办机构等管理部门实时监控; 5、与本单位从业人员依法建立劳动关系,按规定正常缴纳各项社会保险费用。(二)零售药店 1、依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》; 2、零售药店达到《开办药品零售(连锁)企业验收实施标准》; 3、具备24小时供应基本医疗保险用药的服务能力,有健全完善且与医疗保险制度相适应的内部管理制度; 4、配备计算机信息管理系统,实行药品、医疗器械等“进销存”系统管理,具备同医保信息管理系统联网结算条件,并愿意接受医疗保险经办机构等管理部门实时监控; 5、与本单位从业人员依法建立劳动关系,按规定正常缴纳各项社会保险费用。

第五条 具备基本条件的医药机构可自愿申请协议医药机构,并向本辖区内经办机构提交以下材料:(一)医疗机构 1、《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构申请书》; 2、《医疗机构执业许可证》(正、副本),军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证; 3、营利性医疗机构依法取得《营业执照》; 4、医疗机构设置批复文件、卫生计生行政管理部门出具的等级证明材料; 5、对照《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构综合评分表》、(详见附件)的自评结果及相关证明材料。(二)零售药店 1、《马鞍山市基本医疗保险协议零售药店申请书》; 2、零售药店及零售药店企业总部的《药品经营许可证》(正、副本)、《营业执照(副本)》、《组织机构代码证(副本)》(复印件)、《药品经营质量管理规范认证证书》(复印件,验原件); 3、零售药店企业总部法定代表人(企业负责人)身份证(复印件、验原件); 4、对照《马鞍山市基本医疗保险协议零售药店综合评分表》(详见附件)的自评结果及相关证明材料。

第六条 医疗机构内部独立核算的机构或其独立持有《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构和零售药店连锁经营或设立分支机构的,应单独申请协议医药机构。

第七条 协议医药机构确定方式和程序(一)经办机构每年度分两批开展协议医药机构评估、确定工作。(二)经办机构每年3月和9月集中受理医药机构申请材料,4月和10月集中组织评估。根据医药机构申请的类型,按照对应类型的《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构综合评分表》、《马鞍山市基本医疗保险协议零售药店综合评分表》(详见附件)进行评分。(三)对评分达到85 分以上(含85分,以下同)的医药机构分别于5月和11月上中旬在市、县人力资源和社会保障局网站予以公示,公示期为7日。公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的,确定为协议医药机构。新增协议医药机构与经办机构谈判协商达成一致签订服务协议后,方可向市、县人力资源和社会保障局信息中心和系统开发商申请安装医保结算管理系统。(四)经办机构于6月和12月通过市、县人力资源和社会保障局网站及经办机构网站向社会公布新增协议医药机构名单,新增协议医药机构于当年7月1日和次年1月1日正式为参保人员提供医疗服务和医保实时结算业务。(五)经县区及以上卫生计生行政部门核准的乡镇卫生院、社区卫生服务机构(包括一体化管理村卫生室)和养老机构内设医疗机构,按照国家、省和市有关文件要求,可优先确定。

第八条 评估工作本着公平、公正的原则,并接受有关部门监督。具体规则:(一)经办机构应建立包括相关专家、参保人员代表、参保单位代表、经办机构代表、相关政府部门代表及医药机构代表等不少于30人评估人员信息库,信息库组成人员每2年调整一次,每次调整人数应不少于总人数的三分之一。(二)经办机构组织评估应依据申请协议医药机构类型从信息库随机抽取参评人数,每次不少于7人(为奇数)。(三)参评人员与被评估医药机构存在利害关系应主动申请回避。(四)评估人员通过审查申报材料和现场查验,对照《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构综合评分表》、《马鞍山市基本医疗保险协议零售药店综合评分表》评分项目、分值进行自主评分,去掉一个最高分和一个最低分,如被去掉的分数有两个及以上相同时,可任意去掉其中的一个,余下评估人员的平均分数为该医药机构实得分数。

第九条 经办机构与协议医药机构签订服务协议,协议期限分短期和长期两种。短期协议适用于新增、协议期内因违规被暂停医保结算业务一次和协议期满前提出申请并经评分高于70分低于85分的协议医药机构,协议期限为1年;长期协议适用于协议期满前提出申请并经评估达到85 分以上的协议医药机构,协议期限为2-4年。经办机构可根据本辖区内协议医药机构管理需要设定协议期限。协议期内根据医保政策和管理的需要可通过协商签订补充协议。协议期内协议医药机构变更名称、法定代表人(企业负责人)、机构地址和基本医疗保险服务范围等信息的,应重新签订服务协议书。

第十条 协议医药机构每年第四季度对照《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构综合评分表》进行自评,并将自评结果及相关证明材料报经办机构备案,其中协议期满前3个月内还应向经办机构提交书面续签协议申请。经办机构将根据协议医药机构协议期内执行基本医疗保险政策、管理制度和履行协议情况进行抽查。

第十一条 协议期内协议医药机构发生下列情况之一的,应在15个工作日内提交书面申请及有关批准文件。(一)协议医疗机构经卫生计生行政管理部门批准变更单位名称、法定代表人、机构地址、机构性质、所有制形式、服务对象、级别、诊疗科目及大型诊疗项目、床位等以及合并或分立的。(二)协议零售药店经食品药品监督管理部门批准变更机构名称、法定代表人(企业负责人)、机构地址、经营范围、营业执照、药品经营许可证、药店注册执业药师信息的。(三)协议医药机构需要增加医保结算终端或自行开发费用结算系统的;(四)协议医药机构自行停业的或被行政管理部门依法吊销《医疗机构执业许可证》和《药品经营许可证》的。

第十二条 协议医药机构因违反基本医疗保险政策、管理制度和服务协议条款规定被暂停医保结算业务的,如需恢复医保结算业务,应当在暂停期满前10个工作日内向经办机构提交恢复医保结算业务申请、整改情况报告,经经办机构核查达到整改要求方可恢复医保结算业务。

第十三条 协议医药机构有下列情形之一的,经办机构应与其解除服务协议,被解除服务协议的医药机构,同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议医药机构。(一)向经办机构提交虚假申请材料的;(二)未按规定进行信息变更的;(三)暂停医保结算业务整改未达到要求的或逾期未提交恢复申请的;(四)因违规被暂停医保结算业务两次的;(五)评分低于70分的或两次低于85分的;(六)为非协议医药机构提供医保结算业务的;(七)发生违反基本医疗保险专网管理规定,严重危害专网安全的;(八)发生严重违反基本医疗保险政策和管理制度规定的其他行为;(九)被行政管理部门依法吊销《医疗机构执业许可证》和《药品经营许可证》的。

第十四条 本办法自2016年9月1日起施行。凡与本办法不一致的,以本办法为准。

第十五条 本办法由市医疗保险经办机构负责解释。

附件(详见下载区具体文件

         1. 马鞍山市基本医疗保险协议医药机构申请书

         2. 马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构综合评分表

         3. 马鞍山市基本医疗保险协议零售药店综合评分表

         4. 马鞍山市基本医疗保险协议医药机构信息变更表

 

 

抄送:市人力资源和社会保障局

马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心

 2016年8月26日印发