马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第四期(2015年第4期)
2016-02-10 09:21:00 浏览次数:

信息速递

市医保中心严把窗口效能建设关提升服务质量

我市医疗保险市县统筹切实方便参保人员

市医保中心积极扶持基层社区医院发展

我市上海异地报销代办工作深受好评

我市职工大病救助政策成效显著

市医保中心积极做好异地提现“补漏”工作

市医保中心切实做好医保个人账户资金跨地区转移工作

市医保中心积极推行分级诊疗制度建设

我市进一步规范门诊规定病种抗菌药物应用管理

我市调高工伤职工工伤伤残津贴和供养亲属抚恤金待遇水平

我市职工生育保险津贴待遇稳步提高

市医保中心标准化工作稳步推进

    政策导航

我市积极推进大病补充保险政策调整

    违规通报

市医保中心查处部分生育保险定点医疗机构违规行为

市医保中心进一步加强门诊规定病种定点零售药店售药行为监管

   健康广角

冬季养生

阿司匹林与银杏类药物的协同作用

 

 

 

信息速递

 

市医保中心严把窗口效能建设关

提升服务质量

1211,中心借迎接省人社系统窗口单位作风建设督查调研工作为契机,召开严把窗口效能建设关,提升中心服务质量工作会。中心科级以上干部及全体窗口工作人员参加了会议。

会上大家认真学习了《关于开展全省人社系统窗口单位作风建设督查调研的通知》的文件精神,结合中心窗口工作实际,制定了以中心领导总负责,各科科长、进驻单位分管科长分管负责,工作人员岗位负责的三级管理责任制,同时与服务窗口分管科长、窗口工作人员签订了承诺责任书。

最后江小青主任总结指出,一是要结合正在开展的三严三实专题教育活动,中心所有工作人员都应自觉提高服务质量,加强自我要求,切实解决三严三实专题教育活动中群众反映的窗口作风问题以及不作为、乱作为问题,认真迎接中下旬省厅的督查调研工作;二是坚持全心全意为人民服务的宗旨,认真执行政策规定,做好窗口服务工作,对于违反效能作风建设的行为,将按照三级管理责任制严格追究责任。     

              

我市医疗保险市县统筹切实方便参保人员

我市2012年元月正式启动医疗保险市级统筹工作以来,市县参保人员不仅实现了同城同待遇,而且参保人员选择就医也更加便捷。目前参保人员在市区及三县共计348家医保定点医疗机构均可使用医保卡实时结算。今年以来,市本级参保职工在三县定点单位划卡就医、购药5.41万人次,结算费用1713.15万元;三县参保职工在市区内定点单位划卡就医、购药5.49万人次,结算费用2164.40万元。

 

市医保中心积极扶持基层社区医院发展

近年来,国家大力提倡无病注重健康保健,小病在社区诊疗,大病在医院治疗的医疗模式,社区卫生服务站作为人民群众身边最基层的医疗单位,其业务水平、基础设施等直接关系到人民群众的健康。为配合做好扶持基层社区医院的发展,市医保中心积极发挥医保政策导向作用,将社区适宜的诊疗服务项目和药品纳入医保支付范围,适度拉开社区机构与等级医院基金支付比例。引导参保群众前往各社区卫生服务站就医,促进社区卫生服务站的发展。同时,对各社区卫生服务站强化监管,促进其健康发展。

截至今年年底,我市医保定点社区卫生服务站由原先零星的几家发展到现在的67家,基本完成基层社区医院全覆盖,参保群众均可就近划卡就医。2015年,我市各社区卫生服务站共计为参保职工提供各项医疗就诊服务16.15万人次,划卡结算医疗保险总费用2153.06万元 ;为参保居民提供门诊统筹就诊服务16.95万人次,划卡结算医疗保险总费用370.73万元。

 

我市上海异地报销代办工作深受好评

20096月,我市与上海市医保部门签订医保跨区域协作协议。此后,我市办理过长居上海手续的参保人员住院所发生的医疗费用,均可直接前往上海杨浦区医疗保险事务管理中心办理医疗费用报结算。今年以来,市医保中心共办理上海异地就医申请320人次,医院变更和增加手续调整申请65人次;我市委托上海市杨浦区医疗保险事务管理中心代办点已办理医疗费用报销2150人次,报销金额328万元。为做好这项工作,市医保中心通过网络、新闻媒体加强宣传以便参保人员及时了解相关办理程序,为参保人员发放《马鞍山市医疗保险异地人员就医申请审批表》。同时,与杨浦区医保经办机构建立起良好的沟通、协调机制,对工作中存在的问题进行协商处理。

 

我市职工大病救助政策成效显著

我市职工大病救助政策规定,参保职工一个自然年度内,基本医疗保险待遇8万元额度用完后,可享受大病救助待遇,支付限额高达20万元。该项政策切实保障了患有重大疾病的参保职工就医需求,对防止参保职工因病致困、因病致穷起到了十分重要的作用,已成为我市参保职工医疗保障的坚强后盾。今年以来,我市各定点医疗机构共发生参保职工医疗救助基金支付费用3218.52万元,享受救助13563人次,切实减轻了患有重大疾病的参保职工个人负担。

 

市医保中心积极做好异地提现“补漏”工作

我市作为移民城市,很多退休职工选择返回家乡居住。在办理过异地就医手续并更换具有银联功能的新社保卡后,其医保卡上个人账户资金会在每年7月左右返还至其银联账户上。20157月,市医保中心完成本年度异地退休人员个人账户提现工作,之后陆续有人前来反映其医保卡个人账户资金未打入社保卡的建设银行银联账户。

对此,市医保中心工作人员及时与建设银行方面沟通,现出现漏发情况的退休人员是由于3年未使用建设银行社保卡的银联账户办理过业务,建设银行系统自动将其银联账户设为睡眠冻结状态。此类情况按银行规定,需退休职工本人携带身份证原件和建设银行社保卡前来本市建行湖东路支行重新办理开通业务。考虑到退休异地人员年高体弱、路途较远来回奔波多有不便,市医保中心与马鞍山建设银行多次协商,最终商定由该行将此类退休人员社保卡的银联账户统一激活。截止到目前,中心已陆续将61位长居异地的退休职工医保卡个人账户资金共计19.35万元重新汇入其社保卡建设银行银联账户。市医保中心积极协调,使长居异地的退休职工避免了来回奔波之苦,受到他们的一致好评。

 

市医保中心切实做好医保个人账户资金

跨地区转移工作

按照人社部社保中心抓好基本医疗保险关系跨地区转移接续,切实做好各级经办机构联系方式信息维护和使用工作的工作部署和要求,市医保中心安排专人负责办理医疗保险参保人员个人账户资金转移接续工作。2015年全年,市医保中心共为660位参保人员办理医保个人账户资金转移手续,转移个人账户资金64.89万元。

 

市医保中心积极推行分级诊疗制度建设

分级诊疗制度旨在积极引导门诊慢性病到社区卫生服务中心就医,是医药卫生体制改革科学化、规范化及可持续发展的基本要求。1222中心主要领导、市立医疗集团相关领导在医保中心三楼会议室召开分级诊疗推进会。会上围绕《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔201570 、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制改革试点工作实施方案的通知》(皖政〔201516)和《马鞍山市人民政府关于印发马鞍山市深化医药卫生体制综合改革试点工作实施方案的通知》(马政〔201516)等文件如何落实、如何开展我市基本医疗保险部分门诊规定病种就医管理工作等内容进行了深入探讨,并研究分级诊疗管理模式实施中社区卫生服务站资质、能力是否能够跟上等实际问题,同时初步拟定试点病种范围、调整定点就医范围、支付范围和补助待遇以及组建门诊规定病种就医联合体模式。

 

我市进一步规范门诊规定病种抗菌药物应用管理

    抗菌药物应用于临床以来,治愈并挽救了无数患者的生命,但抗菌药物的不合理使用导致的细菌耐药会对用药个体造成不良影响。为此,去年8月,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》,提出了严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求、加强抗菌药物临床应用的综合管理、切实作好抗菌药物处方点评工作、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系等六点要求。

    根据文件精神,马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心近日出台了《关于加强门诊规定病种抗菌药物应用管理等相关规定的通知》(马医保〔201559号),文件进一步规范了门诊规定病种抗菌药物应用管理。

    一是马鞍山市各定点医疗机构、门诊规定病种定点零售药店必须严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》和抗菌药物临床应用相关管理制度规定,不得违规使用和销售抗菌药物。

    二是门诊规定病种治疗方案中需要使用抗菌药物的,且抗菌药物属于门诊规定病种医保支付范围,参保人员必须持定点医疗机构门诊病历(纸质电子病历)和医师开具的处方到定点零售药店购买抗菌药物,抗菌药物处方只能使用一次,不得重复使用。如处方上同时有其他门诊规定病种治疗药物,其他药物仍然执行原规定。

    三是门诊规定病种定点零售药店在向门诊规定病种参保人员销售抗菌药物并按门诊规定病种结算时,必须要求参保人员提供定点医疗机构与本次购药有关门诊病历和处方,否则抗菌药物的费用不能按门诊规定病种结算。

    此外,定点医疗机构、门诊规定病种定点零售药店要认真查对参保人员门诊病历,凡门诊病历疾病诊断与处方疾病诊断或门诊规定病种不相符的,一律禁止按门诊规定病种结算。

凡未按上述规定执行并造成基金损失的,由定点医疗机构、门诊规定病种定点零售药店承担全部费用,同时按服务协议和承诺书的有关条款追加扣款。

 

我市调高工伤职工工伤伤残津贴和供养亲属抚恤金待遇水平

为保障工伤职工和因工死亡职工供养亲属的基本生活,根据《工伤保险条例》和《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》和省人社厅、省财政厅《关于调整伤残津贴等工伤保险待遇的通知》(皖人社秘〔2015370号)文件要求,我市对工伤职工的伤残津贴和供养亲属抚恤金进行调整。

一是上调工伤伤残津贴。享受伤残津贴的一级至四级工伤职工,按照伤残等级每人每月分别增加:一级伤残290元,二级伤残280元,三级伤残270元,四级伤残260元。享受伤残津贴的五级至六级工伤职工,由用人单位按照伤残等级每人每月分别增加:五级伤残160元,六级伤残140元。市本级共有78人享受伤残津贴,调整后每月增发22552元;

二是上调工亡职工供养亲属抚恤金。配偶每人每月增加120元,其他供养亲属每人每月增加100元。孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加20元。调整后的供养亲属抚恤金,人均抚恤金低于统筹地区城镇居民最低生活保障标准120%的,按城镇居民最低生活保障标准的120%计发(每人每月594)562人享受供养亲属抚恤金,调整后每月增发64204元。

三是工伤待遇调整的时间节点变化。往年大多是按上年底前发生工伤事故,并在正常享受上述待遇的人员,待遇调整一般是自当年7月执行。今年则是 20151031日前在正常享受上述待遇的人员,自201511月执行本次待遇调整。

四是三县同步执行此次工伤待遇标准调整政策。

 

我市职工生育保险津贴待遇稳步提高  

截至目前,市医保中心已基本完成2015年度的职工生育津贴支付工作。据统计,我市生育保险津贴全年共计支付2267.72万元,较去年同期增长20%;人均月生育津贴支付达3358元,比市最低月缴费工资高28.17%,较去年同期提高了14.49%

生育津贴待遇的稳步增长保障了生育女职工产假期间的基本生活,减轻了参保单位的经济负担,充分发挥了生育保险的保障作用。

 

市医保中心标准化工作稳步推进

201510月以来,市人社局标准化工作正式启动,市医保中心积极按照市局统一部署,全面开展医疗工伤生育保险公共服务标准化工作。中心分管领导积极筹划,从实际工作出发,制定了标准化工作季度进度表,每个季度总结一次,并定期对于标准化工作中发现的问题及时沟通和讨论解决。按照季度工作进度表,中心各科室先逐步梳理和完善标准化日常工作操作规范、相关法律法规等,目前各科室日常工作操作规范已梳理完毕。

 

政策导航

 

我市积极推进大病补充保险政策调整

为减轻参保职工,居民患重大疾病个人医疗费用负担,我市于2008年利用基本医疗保险统筹基金结余,在全省率先建立企业职工和城乡居民大病补充保险制度,市劳动和社会保障局和财政局联合下发《关于建立大病补充医疗补助基金的通知》(马劳社秘〔200866号),对企业职工和城乡居民在享受基本医疗保险待遇后个人负担的医疗费用实施二次补助。该政策的实施,大大减轻了大重病患者的经济负担。但由于人口老龄化、心脑血管和恶性肿瘤等疾病发病率逐年上升等结构性矛盾的存在,医疗费用快速上涨,导致基金支出大幅增加,医保统筹基金结余已消耗殆尽。根据“保基本、保大病、可持续”原则,以及国家发改委等六部委出台《关于开展城乡居民大病补充保险工作的指导意见》(发改社会〔20122605号)、安徽省人民政府办公厅《关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办〔201555)和省人社厅、财政厅《关于做好城镇居民大病补充保险工作的通知》(皖人社秘〔201467)文件精神,结合我市大病补充保险政策运行现状,经市政府同意,对我市现行大病补充保险政策提出如下调整:

一是调整大病补充保险起付标准。将大病补充保险起付标准由现行2000元调整为4000元。今后每年适度调高起付标准,在3-5年内达到省确定的起付线标准。

二是调整大病补充保险费用段及支付比例。将大病补充保险各费用段支付比例调整为:0.41万元(含下限、不含上限,下同)补助比例为30%12万元补助40%23万元补助50%34万元补助55%45万元补助60%56万元补助65%67万元补助70%78万元补助75%8万元以上补助80%,上不封顶(在上级文件没有明确规定提高费用段支付比例时,今后起付标准调高后,对应费用段支付比例维持不变,如对应费用段整体低于当年度起付标准时,该费用段比例设置即不再生效)。

三是调整部分付费项目个人先支付的费用、异地就医个人先支付的费用纳入补助范围的比例。将大病补充保险补助范围中部分付费诊疗项目(包括药品、血液制品)应由个人先支付的费用全部纳入补助范围暂调整为50%纳入补助范围、异地就医个人先支付10%的费用纳入补助范围暂调整为5%纳入补助范围。今后每年微调,逐步与全省大病补充保险补助范围接轨。

四是大病补充保险政策调整自201611施行。

 

违规通报

 

市医保中心查处部分生育保险

定点医疗机构违规行为

20151011月马鞍山市医保中心开展了金盾一号再行动生育保险定点医疗机构的专项检查,此次检查了我市5家二级及二级以上生育保险定点医疗机构,检查内容为201549月份半年的生育保险住院病历及住院明细。检查情况总体较年初有进步,但发现部分定点医疗机构仍存在一些问题。主要是剖宫产手术指征、病历书写不规范、诊疗项目及药品比照不正确、医嘱和收费项目不一致、病历中使用非医保范围及诊疗项目未签署知情同意书。

针对上述违规行为,市医保中心决定对生育保险定点医疗机构违规费用118204元予以追回,同时核减一倍违规费用。并责令定点医疗机构立即整改,将整改结果及时反馈至我中心,同时给予违规的定点医疗机构全市通报。今后市医保中心将继续加大监督检查力度,不定期对定点医疗机构进行抽查,再发现类似违规行为将按《马鞍山市生育保险医疗机构服务协议书》处罚上限处罚,情节严重的,将终止服务协议。

 

市医保中心进一步加强门诊规定病种定点零售药店售药行为监管

为进一步加强门诊规定病种管理,合理使用医疗保险基金,防止和打击骗取套取医疗保险基金等违法违纪行为的发生,确保基金安全运行,马鞍山市医保中心工作人员会同市药监、医疗机构相关专家组成专项检查小组,20159月至12月对全市23家规定病种定点零售药店开展了“金盾一号”专项检查再行动,专项检查内容包括现场检查规定病种参保人员个人档案袋(外购处方、药品登记表等)和随机抽取药品出、入库(供货清单、电子文档等)的情况。

此次共检查了23家规定病种定点零售药店,抽查参保人员规定病种个人档案袋460份,查阅外购处方1840张、药品登记表920,核对市医疗卫生单位门诊医保费用清单2000张,复核药品入库单300份,详细对比药品数据115列。检查中发现存在的主要问题:一是处方违规问题,主要有无临床诊断、处方诊断不全、用法用量不符和超量、诊断与用药不符、无用法用量。二是数据比对问题,部分规定病种定点零售药店数据大于中心数据库数据。此次专项检查共查处4家定点医疗机构和10家门诊规定病种定点零售药店,查处违规费用105223.61元。

下一步马鞍山市医保中心将进一步加大监管力度,要求定点医疗机构相关专业医生应遵循“因病施治、合理用药”的原则开具外购处方,同时杜绝“人情处方”发生,要求参保人员就诊时需提供上次就诊病历资料,供医生根据病情医治需要开具处方,不得点名开药、超剂量开药、重复配药。定点零售药店对不合格处方不予调剂,如再发生不合格处方售药结算,违规费用全部由定点零售药店承担.要求所有定点单位自查整改,贯彻落实医保政策,如再次发生违规行为,将从严从重处理。同时进一步加强医保政策宣传,促进参保人员树立费用节约意识。

 

健康广角

冬季养生小知识

立冬节气标志着冬天正式开始。中医认为冬天是潜伏闭藏的季节,人体的阳气也随之转化潜藏于体内,因此冬季养生应顺其规律,以敛阴护阳为根本。如果冬天过度消耗阳气,体内阳气储存不足,次年春天容易发生四肢无力、头晕之类的症状,对养生不利。

立冬之后,饮食调养上要注意少食生冷,适当进补。可以多吃温补的食物,如羊肉、乌鸡、猪肝、鲫鱼,莲子、苡仁、红豆、大枣、银耳等。冬季还要多吃新鲜蔬菜及豆制品,如豆腐、萝卜、木耳等。立冬时节既要保证充足的睡眠,也要注意保暖。睡前可用热水泡脚,同时按摩和刺激双脚穴位;每天坚持步行半小时以上,活动双脚,早晚坚持搓揉脚心,以增进血液循环。

 

阿司匹林与银杏类药物的协同作用

很多心脏病患者会长期服用阿司匹林,如果擅自服用银杏叶类药物或保健品,很可能诱发出血。银杏叶胶囊、银杏含片等产品是将银杏叶经过提纯加工后,制成的片剂或胶囊,里面的黄酮及银杏内酯类成分含量较高,与阿司匹林同服可能引起出血。2001年,美国草药协会曾报道银杏叶制剂与降低血黏度药物有协同作用。临床研究显示,长期服阿司匹林的人同时口服40毫克银杏叶制剂,每天2次,就可导致眼睛的虹膜出血。如果刚做完手术,同时服用银杏叶制剂与阿司匹林出血的风险更高。因此,服阿司匹林时,最好不要同时服银杏叶胶囊、银杏含片,或遵循医嘱用药。

不过,银杏叶中的有效成分不易溶于水,饮用银杏叶茶时如果每次用量很少(13),每天不超过3次,抗血小板聚集的效果不明显,与阿司匹林同服一般不会引起出血。需要注意的是,路边捡来的银杏叶不能直接泡茶喝,因为里面含有水溶性的有毒物质银杏酸,需加工处理后才能用。