马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第六期(2016年第2期)
2016-08-10 16:28:00 浏览次数:

  

    信息速递

市医保中心开展三项主题实践活动助推“两学一做”学习教育

市医保中心“三确保”扎实推进“两学一做”学习教育

我市开展“2016金盾二号基本医疗保险定点零售药店专项检查行动  

市医保中心再次联合第三方审查定点医疗机构住院病案

市医保中心建立医保定点单位约谈机制

市医保中心参与启动“智慧人社通”手机App软件开发工作

我市发放2016年个人账户提现资金

我市完成2015年度居民门诊统筹年终决算工作

我市召开居民医疗保险政策培训会

我市按照新标准核发2016年度工伤一次性工亡补助金

我市调整职工生育保险津贴发放标准

2015年度生育保险定点医疗机构年终考核工作顺利完成

我市完成女职工生育津贴补发工作

市医保中心积极参加省标协专家标准化专题培训

  政策导航

门诊规定病种政策问答

参保人员社会保障卡遗失、加密怎么办

  工作探讨

我市医疗工伤生育保险智能审核监管系统建设的探索和实践

  违规举报

市医保中心严肃处理定点零售药店违规行为

  医改专栏

市医保中心继续推进付费方式改革强化医保药品控费负责制

市医保中心将调整单病种住院费用基本医疗保险基金结算标准

  健康广角

腿脚抽筋怎么办

出现这几种症状,赶紧去风湿科看看 

 

信息速递

立足岗位做奉献  创先争优作先锋

——市医保中心开展三项主题实践活动

助推“两学一做”学习教育

市医保中心在“两学一做”学习教育中结合工作实际,开展了三项主题实践活动,引导党员立足岗位做奉献、创先争优作先锋。

一是深入开展“党建提升年”主题实践活动。通过“党建提升年”活动,达到“六个提升”的目标,即在党组织保障能力、先锋堡垒作用、服务能力,以及党员党性修养、执法水平、廉洁守纪意识方面得到进一步提升。

二是开展“党员作承诺,岗位作先锋”主题实践活动。中心全体党员工作时佩戴党徽上岗,牢记党员身份,自觉接受群众监督。519日,中心全体党员现场签订了《2016年“党员作承诺、岗位作先锋”主题实践活动党员承诺书》,从加强学习、履职尽责、强化服务、投身活动、廉洁自律五方面作出郑重承诺,做一名高标准、严要求的合格党员。

三是开展“走进两定单位——医保志愿者在行动”主题实践活动。中心全体党员组成志愿者团队走进定点医疗机构、定点零售药店,通过政策宣传、提供咨询、收集意见、帮助参保人员就医购药等方式为参保人员服务,切实解决群众最关心、最直接、最现实的问题,真正把“两学一做”学习教育落到实处。512日,中心组织首批党员志愿者团队走进市妇幼保健医院、曼迪新大药房桃源店,通过导医购药服务、分发政策宣传手册、开展医疗工伤生育保险政策咨询等方式,零距离为现场医务及参保人员服务。

下一步,市医保中心将安排举行专题学习讨论、创新方式讲党课、召开专题组织生活会等系列活动,深入推进定点医疗机构、定点零售药店党员志愿者服务。

 

市医保中心“三确保”扎实推进

“两学一做”学习教育

日前,按照“两学一做”学习教育计划部署,结合工作实际,市医保中心以“三确保”为抓手,扎实推进“两学一做”学习教育。

一是加强学习讲成效,确保“两学一做”内化于心。中心分别于519日和66日召开全体党员参加的学习教育会议,按照之前制定的学习教育清单,认真组织学习了《关于认真学习贯彻习近平总书记视察安徽重要讲话精神扎实推进“两学一做”学习教育的通知》、《关于在全体党员中深入开展“亮身份、作承诺、当先锋、树形象”活动的通知》及《关于印发<市医保中心“走进两定单位医保志愿者在行动”主题实践活动实施方案>的通知》等文件,观看“先锋”系列第一辑《全省“三严三实”专题教育先进事迹报告会》音像,认真领悟习近平总书记在安徽视察时的讲话精神,把党的思想政治建设抓在日常、严在日常。

二是开展讨论谈体会,确保“两学一做”行成于思。中心全体党员紧密结合现实,联系个人思想工作生活实际,以“坚定理想信念,明确政治方向”为主题,结合“五查五看”开展专题讨论,总结心得体会。通过专题讨论,全体党员进一步提高了思想觉悟,坚定了政治信仰,明确了努力方向。

三是投身岗位作贡献,确保“两学一做”外践于行。中心全体党员现场签订了《2016年“党员作承诺、岗位作先锋”主题实践活动党员承诺书》,佩戴党徽上岗,牢记自己是一名党员,争当先锋模范。另外,中心启动“走进两定单位—医保志愿者在行动”主题实践活动,将全体党员分为三个组,走进定点医疗机构和药店开展政策宣传解读及健康服务便民活动,以实际行动践行“两学一做”学习教育。日前,已组织首批党员志愿者团队走进市妇幼保健医院和曼迪新大药房桃源店,通过导医购药服务、分发政策宣传手册、开展三项保险政策咨询等方式零距离为现场医务人员及参保人员服务。

 

我市开展“2016金盾二号基本医疗保险

定点零售药店专项检查行动

     为进一步加强医疗保险定点零售药店管理,巩固去年全市定点单位金盾一号专项检查成果,形成对定点零售药店监管的长效机制, 422,我市召开动员会,部署“2016金盾二号基本医疗保险定点零售药店专项检查行动。从即日起,市医保中心将会同市药监、公安、国税和卫生等部门,对医疗保险定点零售药店进行专项检查,严厉打击骗取套取医保基金等违规行为,着力营造风清气正的就医购药环境。

目前马鞍山有定点零售药店257家,其中规定病种定点零售药店35家。由于定点零售药店分布全市各个角落,点多面广,而现有负责监管工作人员只有三人,监管力量严重不足。我市参保人员在定点零售药店购药使用医保卡个人账户基金,个人账户基金为个人缴费和单位缴费划转费用,属个人所有。规定病种药店购药的规定病种参保人员,除个人支付一定比例的费用以外,其余部分由医保统筹基金支付,因此在当前监管力量不足的情况下,此次检查把规定病种药店作为监管重点。  

 检查内容包括定点药店内是否摆放个人账户支付以外物品(生活用品、化妆品等);定点药店是否向参保人员销售假冒伪劣、过期失效药品,并用医保卡结算;定点药店是否存在以药换药,以药换物;定点药店为参保人员进行配药服务时是否存在搭车配药,或者强制推销、搭销自费药品;定点药店有无擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围,或为未取得定点资格的零售药店提供医保卡划卡服务;抽查、核对定点零售药店货物进货单,检查其货物入库名称、批号、数量是否相符;定点药店是否存在使用无生产批准文号的药品、制剂,或使用、销售假劣药品;定点药店月盘库记录,药库、药品及物品是否账物相符,是否存在套用药品编码,将非医疗保险基金支付范围的药品或物品列入医保基金支付行为;参保人员是否存在利用医疗保险有关医疗照顾政策,超量配药,转手倒卖,非法牟利;规定病种人员档案、处方;其他违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为等。

对检查中发现的违规行为,除了追回套取的医保基金之外,还将对相关药店按照有关规定予以处罚,即按市医保中心和各规定病种零售药店签定的诚信服务承诺书处30倍扣除医保结算款,情节严重的将取消定点资格,直至追究法律责任。

 

市医保中心再次联合第三方审查定点

医疗机构住院病案

427,市医保中心再次牵头联合市人保健康险公司,从我省多地邀请了医疗专家,对我市定点医疗机构住院病案进行抽样审核。抽样审查工作将从诊疗是否规范和有无过度检查、是否合理收费、是否合理用药等方面,进行详细重点审查。抽样审查工作持续3日共抽查6家医院的住院病历,核查工作进一步完善了三项保险监管制度,同时规范了定点医疗机构诊疗行为。

 

市医保中心建立医保定点单位约谈机制

——近期已约谈15家定点药店负责人

为进一步加强医保定点单位管理,引导定点单位规范运营,马鞍山市医保中心建立了定点单位约谈机制,采取定期或不定期约谈负责人的方式,强化医保定点单位监管。中心近期已对我市11家医保定点连锁药店以及4家单体药店主要负责人进行约谈。

此次约谈,一是根据2014424日全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。通过约谈的形式督促各家定点药店主动自查,规范运营。二是要求各家连锁药店注重自身品牌形象,为普通定点零售药店做好榜样,坚决杜绝药店内摆放个人帐户支付以外物品、以药换药和以药换物、利用参保人员的医疗保险卡直接或者变相销售化妆品和生活用品等违规行为、强制推销或搭销自费药品等违规行为。三是要求各家定点药店做好迎接专项检查工作。市医保中心将于近期开展“2016金盾二号专项行动,联合市税务、药监、卫生以及公安等部门组成专项行动组,采取抽查和重点检查相结合的方式,在全市范围内进行稽核。要求各定点药店在检查中主动配合,对检查组要求查看的资料及时提供,不得无故拖延、推诿,对查出的问题按要求及时整改,按规定接受处罚。四是听取了各定点药店负责人的建议和意见。市医保中心将对意见和建议进行梳理、吸收、归纳和整理,便于进一步加强基金监管工作,维护广大参保人员的根本利益。

 

市医保中心参与启动“智慧人社通”

手机App软件开发工作

今年3月,我市引入平安养老保险公司马鞍山中心支公司正式参与经办城乡居民医保业务。621日下午,平安养老保险公司就其参与居民医保经办以及启动开发“智慧人社通APP”等工作与市医保中心、信息中心等召开定期沟通会议。

会上,平安养老保险公司汇报了参与我市居民基本医疗保险经办工作进展情况:一是建立合署办公组织架构。公司招聘人员已进驻医保经办窗口,并与医保建立了合署办公的组织架构,目前正在医保中心进行岗前培训;二是提出经办窗口改造方案。在市医保中心大厅服务窗口“一站式”综合服务及“一次性”办结服务的大厅改造框架内,平安养老保险公司提出了柜面环境优化方案和经办流程优化方案,预计在十一前后对社保大厅窗口进行改造,进一步提高窗口经办工作效率和服务质量。三是推进智能审核稽查工作。通过智能审核平台开展医保费用审核,对线上审核的疑似违规行为进行线下复核审查,同时进一步完善智能审核监管平台建设。

随后平安养老保险公司以VCR视频在线播放、PPT讲解、软件在线演示的形式,具体介绍了开发的“智慧人社通”手机App软件,也标志着该App在我市正式启动。参保人员可通过该款APP实现社保费在线缴费、在线查询本人个人账户信息、个人权益对账单等人社系统办理的一系列业务,进一步提高我市人社系统整体服务质量。在医保中心、信息中心等部门与平安公司前期多方沟通和准备的基础上,该App有望在8月上线,参与在9月份开展的我市居民参保缴费工作,同时全力配合做好医保经办创新模式探索工作,如单病种支付、慢病管理等,最终实现“马鞍山智慧医保城市”的总目标。

 

我市发放2016年个人账户提现资金

目前我市已办理异地就医申请手续的退休人员已达10597人,且呈逐年增多趋势。由于一些年老体弱并患有慢性病的异地居住的退休人员回马提取个人账户资金多有不便,个人又须长期服药,医药费用支付压力较大。

为进一步做好异地人员医保服务工作,减轻异地参保人员支付医药费用压力,近日我市已将目前已办理具有银联功能社保卡的8231位长居异地参保人员个人账户累计余额1116.57万元统一提现。此次提现将分为两批发放,首批发放8135位持有建设银行、中国银行、农业银行、工商银行、邮政储蓄银行金融社保卡的参保人员,账户资金共1088.84万元7月初划转至异地各参保人员社保卡的银联账户上。另有96位持有农村商业银行和徽商银行金融社保卡的异地参保人员,由于持有的金融社保卡受到银行区域限制,省外基本没有银行网点,账户资金27.73万元发放后省外参保人员无法取现。为了便于参保人员及时取现,中心对该类人群调整发放方式后再发放。调整后异地参保人员只需在当地的银行网点就可以提取个人医保卡账户资金,避免了异地人员因个人账户提现无银行网点而来回奔波的不便。

 

我市完成2015年度居民门诊统筹

年终决算工作

近日,我市完成2015年度居民门诊统筹年终决算工作。2015年,我市共有94家居民门诊统筹定点单位,年度申报居民门诊统筹费用779.63万元。按照文件规定,市医保中心结合2015年全市居民门诊统筹就诊情况和各定点单位就诊情况进行考核,共拒付21家定点医疗机构超标费用17.44万元(扣除超标费用29.23万元,按规定补贴11.79万元),按照一般诊疗费补贴规定支付补贴128.09万元,扣除4家定点医疗机构违规费用5.86万元。全年居民门诊统筹基金合计支出884.42万元,基本实现该项基金收支平衡。

市医保中心在完成考核决算工作后,将考核结果进行通报,同时安排专人进行考核政策解读,为各定点单位答疑解惑,并要求各定点单位在做好业务工作的同时也要深入开展政策文件学习。

普及医保政策 惠及参保人员

我市召开居民医疗保险政策培训会

为进一步推动中心“两学一做”学习教育深入扎实开展,加强我市居民医疗保险政策宣传工作,满足参保人掌握知晓医保政策法规、服务事项和办事流程等需求,628日,市医保中心、征缴中心联合平安养老保险股份有限公司马鞍山中心支公司主持召开医保政策培训会。全市100余所小学及幼儿园负责人参加了此次培训。

本次培训针对参保人员遇到的常见问题,组织讲解马鞍山市基本医疗保险相关政策,社保卡使用常识和我市参保居民就医诊疗规范及报销政策及流程,同时也对2017年城乡居民医保参保工作做了进一步介绍。在会上也对平安养老险马鞍山中心支公司承办我市居民基本医疗保险经办服务的情况做了介绍,同时细致介绍了平安养老保险公司利用手机APP结合传统窗口服务为我市参保人员提供优质的服务,保障广大参保人员享受快捷待遇的相关案例。

此次医保政策培训会议把城乡居民医疗保险利民政策深入宣传到位,有利于广大居民更快捷地办理医疗保险,使更多居民能够享受到城乡居民医疗保障,推动重大医保政策顺利落地,更好地惠及参保人员。

                        

我市按照新标准核发2016年度

工伤一次性工亡补助金

根据人社部社保中心《关于2016年一次性工亡补助金核定基数的通知》(人社险中心函〔201619号)文件精神,自201611日起,市医保中心将工伤保险一次性工亡补助金标准调整为62.39万元。此次一次性工亡补助金标准较上年度提高了8.15%

2016年上半年,中心经过审核按此新标准核发了5例工亡职工一次性工亡补助金,共计311.95万元。

一次性工亡补助金自2011年《工伤保险条例》修改实施以来,由2011年的38.22万元调整至2016年的62.39万元,上涨了63.24%。进一步提高了保障水平,分散了用人单位的风险。

             

我市调整职工生育保险津贴发放标准

根据新修订的《安徽省人口与计划生育条例》和省人社厅、财政厅《关于调整职工生育津贴发放标准的通知》规定,我市对职工生育保险生育津贴政策进行调整,进一步完善经办流程,强化政策宣传,认真做好参保女职工生育津贴发放工作,保障女职工待遇享受。

调整后的生育津贴标准为:符合计划生育政策和我市生育保险政策规定的,按0.5%费率缴纳生育保险费的用人单位,其女职工享受5个月生育津贴,有2种情形的另增发生育津贴。一是符合医学指征实施剖宫产手术的,增发半个月生育津贴;二是多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增发半个月生育津贴。按0.25%费率缴纳生育保险用人单位,生育保险基金不支付生育津贴,其女职工产假期间的工资待遇由用人单位按规定支付。  

                  

2015年度生育保险定点医疗机构年终

考核工作顺利完成

     为加强对生育保险定点医疗机构管理,规范其医疗服务行为,保障生育保险基金合理支出,市医保中心于3月上旬依据《马鞍山市生育保险定点医疗机构服务质量考核标准》对全市14家生育保险定点医疗机构进行年终考核。考核方式以日常检查和年终到定点医疗机构实地查看相结合。考核内容为定点医疗机构的相关服务、门诊服务、住院服务等方面。

从考核结果看,多数生育保险定点医疗机构对医保工作高度重视,能认真履行服务协议书,但有些方面还存在不足,主要表现在:一是未悬挂我市生育保险定点医疗机构标牌;二是生育保险政策的宣传管理力度不足,尤其是部分基层卫生院缺乏有效的内部管理制度和培训计划;三是存在放宽剖宫产手术指征现象,难产率未得到有效控制;四是参保人员自费率较高;五是少量药品和诊疗项目存在比对错误。

根据《马鞍山市生育保险医疗机构服务协议书》及我市生育保险结算标准,年终考核结果将作为年终结算重要指标。综合考核评分低于90分的每下降1分,扣除定点医疗机构当年度生育保险医疗费总额的0.5%。截至目前,各生育保险定点医疗机构2015年度考核工作已基本结束,我中心将根据考核结果按照有关规定进行处理。 

 

我市完成女职工生育津贴补发工作

根据省有关文件规定, 2016116新修订的《安徽省人口与计划生育条例》实施前已生育的女职工,至201611698天产假仍未到期,按照《条例》规定延长60天产假的,延长产假期间增发2个月生育津贴。

为确保参保职工补发的生育津贴能尽早到位,切实保障参保职工利益,我中心工作人员仔细筛选数据,复查参保状态,核定产假时间,核算补发金额,逐条录入补发数据,核对账号信息,将补发的生育津贴直接汇入女职工本人前期领取生育津贴的农村商业银行卡中。此次政策调整共计补发职工生育津贴257人,基金支付141万元,现生育津贴补发工作已完成,参保职工按月领取补发的生育津贴。

 

强化学习培训  提升标准意识

市医保中心积极参加省标协专家主讲的

标准化专题培训

2016628,为进一步推进我市创建国家级第二批社会管理和公共服务标准化试点工作,打造社会保险服务标准化品牌,提高广大职工标准化工作意识和服务经办水平,市人社局邀请省标准化协会咨询培训部贺冉冉主任来局举行专题培训讲座。市医保中心、养老中心、征缴中心、信息中心、人力资源中心标准化领导小组成员、联络员及业务经办工作人员参会。

此次专题培训会议就服务业标准化、社保服务标准化基础知识进行展开,提出了法律法规是“红线”,而标准是“方法”的基本理念,强调了“阳光社保、统一社保、贴心社保、便捷社保”的全新视角。会议重点从社会保险服务标准化试点工作的服务保障、服务提供、服务制度、服务人员要求、服务设施环境、服务监督、评价、投诉、创建、改进等方面解读了标准化相关基础知识。通过专题培训,参会人员尤其是业务经办工作人员对正在开展的社会保险服务标准化工作有了全面的认识和了解,对以后的标准化工作开展起到了积极推动作用。

据悉,在今后的社会保险服务标准化试点工作过程中,还将陆续邀请相关专家开展专题培训讲座,中心将安排全体工作人员轮流参训,做到人人知晓,人人参与,人人创建。

 

政策导航

门诊规定病种政策问答

问:我市门诊规定病种(俗称门诊慢性病)有多少种呢?

答:门诊规定病种(俗称门诊慢性病)共有33种。具体有:恶性肿瘤门诊放化化疗;尿毒症门诊透析治疗;组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂;饮食控制无效的糖尿病;冠心病(心绞痛、心肌梗死);慢性肾功能衰竭(氮质血症期);心力衰竭[心功能三级以上(含三级)Ⅱ期以上(含Ⅱ期)]高血压病;慢性活动性肝炎;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;帕金森病;脑血管意外恢复期;精神病维持治疗期;肾病综合症;类风湿关节炎;慢性再生障碍性贫血;系统性硬化症;慢性阻塞性肺病;炎性肠病;活动性肺结核(含其他脏器活动性结核病);肿瘤巩固治疗期;肿瘤门诊随访期;多发性肌炎/皮肌炎;白塞氏病;干燥综合症;原发性骨髓纤维化;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;血友病;癫痫;强直性脊柱炎、自身免疫性肝炎。其中:高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种,即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病、肾病、眼部疾病视同为一个病种。

问:参保人员如何办理“高血压、糖尿病、冠心病、心衰、脑血管意外”门诊规定病种?

答:如果参保人员参加的是我市城镇职工或城镇居民医疗保险,请携带患者就诊病历和相关检查阳性报告,到我市二级以上定点医院专科由副主任医师以上医师在《门诊规定病种审批表》上签字认定后,经医院医保办盖章,由医院医保办集中送市医保中心组织专家进行鉴定。鉴定通过者,次月1日起享受门诊规定病种待遇。

问:参保人员如患有除“高血压、糖尿病、冠心病、心衰、脑血管意外”的其它门诊规定病种,要如何办理呢?

答:如是我市城镇职工或城镇居民,请携带患者就诊病历和相关检查阳性报告,到我市二级以上定点医院专科由副主任医师以上医师在《门诊规定病种审批表》上签字认定后,经医院医保办盖章后,可直接报至市社保大厅一楼6号窗口审核确认。

各县医疗保险管理服务中心负责办理各自县内参保人员门诊规定病种申请和就医购药定点单位变更,无需至市医保中心办理。

 

参保人员社会保障卡遗失、加密怎么办


    参保人员社会保障卡遗失,应立即到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅9号服务窗口或打电话挂失(电话:2354690/12333)。挂失前,社会保障卡资金损失则由参保人自己负担。

挂失后,参保人应持本人身份证原件到10-16号服务窗口办理加载金融功能的社会保障卡。委托他人办理的,被委托人须持有本人身份证原件、委托人身份证原件。

社会保障卡具有加密功能,参保人员可在定点医疗机构和定点零售药店设定密码。因本人未设定密码被他人盗用造成的损失由参保人自己负担。密码遗忘请到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅9号服务窗口清零。

 

工作探讨

我市医疗工伤生育保险智能审核监管系统建设的探索和实践

按照社会保险管理的科学化、规范化、标准化、信息化要求,以及根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔201454号)文件精神,着力提高社会保险经办管理能力,我市 2015年开始着手建设医疗工伤生育保险智能审核监管平台。

一、基本情况

()我市三项保险基本情况

随着医疗保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升,截至2015年底,我市市本级医疗、工伤、生育保险参保人数分别达71.06万人(其中职工37.7万人,居民31.36万人,不含博望区18万新农合人员)、22.8万人和19.89万人;我市市本级医疗保险定点医疗机构221家(三级定点医疗机构5家、二级定点医疗机构4家、一级及未定级定点医疗机构212家)。

(二)我市三项保险监管现状

由于医药行业的特殊性、知识高度专业化和医疗信息不对称性全国医疗机构普遍存在滥检查滥用药等过度医疗现象,且医保结算实时性强、医疗违规行为相对隐蔽,医疗服务行为监管是世界性难题,我市三项保险监管面临诸多问题,形势严峻。

1.定点单位点多面广,监管力量不足。我市三项保险定点单位多达503家,而医保中心工作人员仅52人(编外聘用人员27人),大多从事繁重的窗口服务工作,专职监管人员仅有5人(编外聘用人员3人),监管力量严重不足

2.医院、药店和参保人员违规行为时有发生。据报道,2009年新医改政策实施后,全国医疗费用年均增长幅度达30%左右,约有20%-30%医疗费用属于违规费用。如定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供医疗(药品)服务时采取串换手段,将化妆品、生活用品、儿童用品等非药品纳入医疗保险基金结算;参保人员持社会保障卡等医疗保险凭证超量购药并转手倒卖或有偿转让,从中非法牟利,骗取医疗保险基金;定点医疗机构过度提供医疗服务,重复检查、重复用药,无指征滥检查、滥用药、滥治疗、大处方等,造成基金的浪费。

历年来中心的基金滚存结余已基本消耗殆尽,每年的基金都存在5000万左右的超支情况,三项保险基金监管形势严峻。

(三)我市目前采取的监管举措

在加强日常监管的同时,我市积极整合资源和推进付费方式改革,多措并举,努力保障基金安全。

一是推进付费方式改革,全面实行总额控费。按照付费方式改革试点城市的要求,医保基金实行“预算管理、总额控制、结余留用、超支分担”的原则,全面推行住院费用总控管理。二是对慢性病人实行按病种人均定额支付。以参保人员前三年各门诊规定病种就医购药所发生的年人均支付费用作为医保各病种支付标准。三是对转外病人发生的医疗费用实行超比例分担。以参保人员前三年经市内定点医疗机构批准转诊(包括住院转诊和门诊转诊)到市外医疗机构住院医疗费用统筹基金平均支付总额为基数,将参保人员当年经市内定点医疗机构批准转诊(包括住院转诊和门诊转诊)到市外医疗机构住院医疗费用统筹基金支付超过基数以上费用纳入定点医疗机构年度住院医疗费用统筹基金总额控制管理。四是优化规定病种集中鉴定流程。集中鉴定工作从发现问题、初步整改,到巩固提高、基本规范、程序可控,不断得到优化。五是强化年终决算考核。医疗工伤生育三项保险各项基金均严格按照文件要求考核,考核分值高于考核标准的按文件规定予以奖励;考核分值低于考核标准的按文件规定拒付相应费用,控制定点单位基金支出的不合理增长。六是日常监管巡查与线上监管联动机制,重点探索建立医疗工伤生育保险智能审核系统监管平台。通过信息化建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位全程实时审核监管。

二、探索建立智能审核平台背景及必要性

随着医疗保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升,与之相对应的人口老龄化、疾病谱的改变、新医疗技术的采用和医疗需求的增长等原因造成医疗费用快速增长。医保结算实时性强、医疗诊断治疗专业性强,医疗违规行为相对隐蔽,医保监管力量严重不足、技术手段相对落后,如何做好医疗服务监管与反欺诈工作,保障基金安全显得更加紧迫和重要。面对我市三项保险基金监管严峻的现状,积极建立智能审核平台系统,以适应海量数据的监管需要、拓展对医疗行为的监管深度、减轻人工审核的工作压力,进一步加强中心对三项保险基金监管成为中心工作的当务之急。

智能审核监管平台的建设则是在通过信息化建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位全程实时审核监管,打击违规骗保行为和不规范诊疗行为,促进定点单位服务行为规范,遏制医疗费用快速增长势头,减少医保基金不合理支出,提升经办机构管理服务能力和基金使用效率,努力实现基金收支平衡。这一目标正好满足我市三项保险监管工作的迫切需求。

三、建立智能审核监管系统的可行性

针对我市建立智能审核平台系统的可行性进行了大量的调查研究。

(一)赴多地考察学习智能审核监管系统情况

为尽快建立智能审核监管系统于20151月和5月分别赴浙江省杭州市、宁波市和天津市三地考察学习医疗服务监控系统建设情况。

通过考察我们了解到杭州市监管实行中心端结算管理,通过定点医疗机构HIS系统改造,门诊诊疗结算系统实现事前提醒、事中控制和事后审核。

宁波市医保结算管理系统相对独立,与社保信息管理系统通过接口交换数据,医保结算管理系统直接延伸到定点单位,定点单位的每一个端口都能通过社会保障卡读取参保人员的就诊信息和结算明细,实现事前提醒、事中控制和事后审核。

(二)我市建立智能审核平台的条件

我市现有监医疗服务监管系统,是20133月由东软公司开发并正式上线运行的,现有的系统能实现极少规则的事后审核,还未达到智能审核平台系统对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”的要求,结合中心对多地智能审核平台系统的考察情况,并与相关软件公司研讨,发现虽然存在全省未建立医保“药品目录、诊疗服务项目目录”标准库,现有监管体统升级改造量大等情况,但还是可以通过HIS体统改造达到智能审核平台建设要求的。

20151月中心决定在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上,由平安养老保险公司承办我市智能审核监管平台系统。

四、智能审核平台体系建设思路及步骤

(一)智能审核平台体系建设思路

结合我市实际提出建设思路:一是修改完善现有医保结算系统项目维护内容,建立我市医保“药品目录、诊疗服务项目、医保医师、疾病名称”等标准库;二是建成医疗服务行为事前提醒、事中控制和事后审核的全程监管体系;三是实现经办机构和定点单位共同参与审核规则制定,让所有医务人员了解和掌握审核规则,规范医疗服务行为;四是实现统一审核和扣款标准,做到医保支付公平公正透明。

(二)智能审核平台体系建设步骤

按照“先事后审核、再事中提示、最后事前提醒”模式开展智能审核监管平台建设,

一是做到基础信息库和审核规则库建设同步进行,成熟一个上线运行一个,力争在2年内完成智能审核监管平台建设工作任务。二是2015年底之前完成“三库、三系统、一平台”建设(即具体为三库、三系统、一平台,即:基础信息库、数据生产库、审核规则库,智能提示系统、实时交易系统、智能审核系统,实时监管平台),实现次日事后审核并将审核结果通过信息交换平台通报各定点单位。三是2016年通过信息系统的改造,提升监管平台的运行能力,将审核规则中部分审核项目嵌入到实时结算系统中,结合医院端的诊间结算系统,在医生诊疗服务过程中实现实时提醒,审核工作从“事后”审核,延伸到“事中”提醒和“事前”提示。按照结算规则、报错规则、提醒规则进行分类控制。

五、智能审核平台体系建设效果展望

通过我市智能审核平台建设最终能实现,一是三项保险审核报销规则及临床规则的医保智能审核,改变了传统的审核模式,压缩了审核人员的自由裁量权,进一步完善三项保险经办机构的内部控制。二是实现全方位全程实时审核监管,打击违规骗保行为和不规范诊疗行为,促进定点单位服务行为规范,遏制医疗费用快速增长势头,在源头上遏制减少三项保险基金不合理支出,提升我们经办机构自身的管理服务能力和基金使用效率,保障三项保险基金安全运行。

 

违规通报

市医保中心严肃处理定点零售药店

违规行为

近期,市医保中心接到参保人员实名举报华仁堂向山西店存在“以药换物”现象,中心领导高度重视,立即安排工作人员核实情况。根据参保人员提供相关票据及中心核实情况,认定该店存在违规行为。为充分保障广大参保人员的合法权益,维护医保政策的严肃性,经研究给予华仁堂向山西店通报批评,该药店发生的违规费用医疗保险基金不予支付,并在月度结算时,按违规费用的30倍以核减月度基金拨付,同时责令该店认真整改,贯彻落实医保政策,规范经营行为,如再次发生违规行为,将严肃处理。通过此次的检查,对市定点零售药店起到了一定的警示教育,收效明显。

为巩固今年上半年全市定点单位“金盾二号”专项检查成果,形成对定点零售药店监管的长效机制,下半年市医保中心会同有关部门开展“2016金盾二号再行动”基本医疗保险定点零售药店专项检查行动, 同时将继续加大对定点零售药店监督检查和处罚力度,对定点零售药店违规行为,发现一起处理一起,使保险基金的使用更趋合理化,从而保障基金的运行安全。同时我们欢迎广大参保人员实名举报,以便有针对性的检查,我们对举报人员的具体信息将予以保密,对违规药店一经查实,我中心将严肃处理,决不姑息。

 

医改专栏

市医保中心继续推进付费方式改革强化医保药品控费负责制

为贯彻落实人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔201163号)、人力资源社会保障部财政部卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔201270号)和省、市新医改文件精神,进一步提高基金使用效率,保障参保人员正常的医疗需求,促进定点医疗机构、零售药店规范服务和主动参与控费管理,明确控费责任,在征求定点单位意见基础上,结合付费方式改革要求,中心出台相关文件对门诊规定病种医保付费考核和门诊统筹付费方式进行了调整,实行超支分担、节余奖励。一是各定点单位各门诊规定病种年人均基金支付费用(年人均基金支付费用为本单位各门诊规定病种参保人员就医购药发生的总人均基金支付费用)超过医保付费标准20%以内的费用,按实际发生人均基金支付费用(人均基金支付费用为本单位各门诊规定病种参保人员在本单位就医购药实际发生的人均基金支付费用)占年人均基金支付费用比例定点医疗机构承担60%、门诊规定病种药店承担40%,超标准20%以上费用由、各定点单位按实际发生人均基金支付费用占年人均基金支付费用比例承担。二是将现行经办机构与门诊统筹定点医疗机构门诊统筹金年终决算按人次付费调整为按人头付费,各定点单位门诊统筹某一年龄段参保人员年人均统筹基金应支费用超过年度人头付费标准20%以内的费用按50%补贴,超过年度人头付费标准20%以上的费用不予以补贴;余下50%费用和超标准20%以上费用由各定点单位按实际发生人均统筹基金应支费用(人均统筹基金应支费用为本单位某一年龄段参保人员在本单位门诊统筹就诊实际发生的人均统筹基金应支付费用)占年人均统筹基金应支费用的比例承担。三是定点单位年人均统筹基金应支费用在年度付费标准80%—100%(含)之间的,其节余部分70%的按定点单位实际人均统筹基金应支费用占年人均统筹基金应支费用的比例给予奖励。定点单位年人均统筹基金应支费用低于年度付费标准80%(含)的,不予以奖励。

 

落实新医改文件   完善医保付费方式

——市医保中心将调整单病种住院费用基本医疗保险基金结算标准

为贯彻落实新医改文件精神和完善我市基本医疗保险付费方式,提高基金使用效率,控制医疗费用不合理增长,促进定点医疗机构主动管理、节约成本。结合我市实际市医保中心近日出台《关于调整单病种住院费用基本医疗保险基金结算标准的通知》。通知要求:一是纳入住院单病种结算的病例以病案首页出院第一诊断为准,且符合诊治方法和达到疗效的要求;二是单病种住院费用基本医疗保险基金结算实行实行节余奖励、超支不补三是医疗机构应根据自身医疗技术水平开展诊治,并按照临床诊疗规范制定病种临床路径和诊疗方案,加强单病种住院费用管理;四是定点医疗机构不得以结算标准为由,将住院期间使用的基本医疗保险支付范围内药品和诊疗项目费用转为门诊缴费,变相增加参保人员个人负担,同时将单病种住院自费费用纳入整体住院费用考核范围;五是中心对参保人员住院信息进行统计,并按一定比例抽取纳入单病种结算病案进行核对,发现伪造信息套取单病种基金的,将按《关于规范出院参保人员病种信息录入管理的通知》(马医保〔201623号)规定处理;本次调整将单病种住院费用结算扩大到收治市本级参保人员住院的全市范围内所有定点医疗机构。市医保中心将通过大数据分析准确掌握参保人员不同疾病住院费用发生情况,不断扩大单病种结算范围和制定科学的医保基金结算标准。

 

健康广角

腿抽筋怎么办

   

抽筋,一般是指发生在四肢的肌肉痉挛,但是内脏肌肉也会痉挛。比如膀胱、输尿管或者胆囊因为结石刺激引起的脏器肌肉痉挛,医学上称为“肾绞痛”、“胆绞痛”,可以让我们痛得死去活来。

  怎样对付抽筋呢?首先,平常应该注意适当的体育运动,增加肌肉的耐久力和耐寒力。但是,要注意锻炼之前必须做好热身运动,运动量从少开始,每过一星期增加10%。不要突然进行过于剧烈或高强度的运动,尤其是在身体疲劳的时候。在运动大量出汗以后,及时饮用运动饮料补充水和电解质。可以用热水泡泡脚,对容易抽筋的肢体做做拉伸、按摩。在睡觉的时候要做好双脚的保暖,也要注意睡觉的姿势,不要趴着睡,或者把一只脚压在另一只上。

  饮食方面,应该适当增加乳制品、豆制品的摄入量,对于补充钙和维生素D非常有益。另外,吸烟、喝酒、饮浓茶或咖啡都会造成钙流失。少吃肥腻食品,控制体重,多食富含维生素 C(如新鲜蔬菜、瓜果),也能改善我们的血管功能,减少抽筋发生。

抽筋发作的时候怎么办?可“反其道而行之”,即朝其作用力相反的方向扳脚趾,并坚持一两分钟以上,即可收效。

 

  出现这几种症状,赶紧去风湿科看看

风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病,其中多数为自身免疫性疾病。包括200多种疾病,多数可影响全身各个系统。临床上,很多风湿免疫科的病人都曾看错过科室。风湿免疫病表现多种多样,以下10种比较常见,一旦出现建议去风湿免疫科就诊,以免延误治疗。

1.关节肿痛与变形:多数风湿免疫病都有关节症状,主要表现为关节肿或痛,可同时并发关节周围皮肤发红、发烫。

2.晨僵:指清晨起床后,关节、腰背、软组织等出现黏着感,活动后可以减轻。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎,都可能晨僵。

3.皮肤黏膜症状:不明原因的皮疹、晒太阳后皮肤过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤结节、红斑等也可能是风湿病。

4.不明原因发热:感染、肿瘤、风湿病是不明原因发热的三大常见原因。如果在常规抗感染治疗无效,又无明显肿瘤征象时,应注意风湿病的可能。

5.雷诺现象:指遇冷或情绪改变时,双手或双足变白进而发紫,保暖或情绪稳定后变红,最后转为正常颜色,这可能是硬皮病、各种血管炎等。有些人一直认为自己是冻疮,其实冻疮不会在春天、秋天或夏天发作的,出现内脏受累再看就迟了。

6.口干、眼干、皮肤干:这很可能是干燥综合征,口干主要表现为唾液少,舌红少苔,严重者牙齿脱落;眼干主要表现为眼睛干涩,有进沙子的感觉,每天须多次点眼药水才能缓解;皮肤干表现为出汗少、皮肤脱屑、瘙痒等。

7.肌肉疼痛、无力:如果有四肢肌肉疼痛无力,蹲下后站起困难、手臂上举困难等,或伴有眼周围发紫、前胸后背皮疹,抽血查肝功能发现肌酶升高等,可能是皮肌炎、多肌炎等。

8.腰背疼痛和交替性臀部疼痛:主要特点是在休息时症状加重,尤其是后半夜腰背部疼痛更常见,活动后会减轻,起床时有僵硬感,有时还伴有膝关节、踝关节肿痛,如果已排除脊柱关节炎,很可能是强直性脊柱炎。

9.多系统或多脏器损害:主要表现为心、肝、肾、肺、脑、皮肤关节等多系统损害,最常见于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症等疾病。多个脏器出问题,大多是风湿病。

10.不明原因乏力:有些人很没力气,本来以为累了,但仔细想想,最近也没有超强度劳动和锻炼,没有耽误睡眠,还是休息一段时间吧,但乏力还是一直不好。有可能为风湿病,很多风湿病早期表现就是乏力。