马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
生育保险服务指南
2016-11-08 14:38:27 浏览次数:

我市于2004年12月启动实施城镇职工生育保险,2009年7月依托城镇职工生育保险制度建立了居民生育保险制度,并先后将灵活就业人员和男职工未就业配偶的生育医疗费用纳入生育保险待遇支付范围,实现了生育保险全覆盖。
为保障育龄妇女享受优质、高效、规范的生育医疗服务,我市生育保险实行定点医疗管理,定点医疗机构由市人力资源和社会保障局行政部门确定资格,经办机构与之签订服务协议。参保人员应在定点医疗机构就医,在非定点医疗机构发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付。(附“马鞍山市生育保险定点医疗机构名单”)
第一章  公 共 篇
一、参保人员怀孕后如何办理生育保险就医手续?
参保人员确诊怀孕后,携带本人的居民身份证、医保卡或社会保障卡、生殖保健服务证或生育证(原件和复印件各一份)到选定的生育保险定点医疗机构登记备案,登记备案后发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金支付,登记备案前发生的费用自理。
二、参保人员产检费用如何结算?
参保人员登记备案后发生的产前检查费用中需个人自付的部分,由个人直接与定点医疗机构结算,需生育保险基金支付的部分由经办机构与定点医疗机构按相关规定结算。
三、参保人员住院分娩如何结算?
(一)参保人员持医保卡或社会保障卡、《马鞍山市生育保险登记表》和定点医疗机构的入院通知书(单),到住院部划卡办理入院手续,并预交一定数额的预付金(原则上不超过预计医疗费用的50%),出院结算时多退少补。急诊入院的,次日必须按生育保险政策规定补办入院手续。
   (二) 出院结算时,参保人员在市内生育保险定点医疗机构就医发生的生育医疗费用,与定点医疗机构结算。按政策规定由参保人员个人自付部分,由个人承担;余下费用由定点医疗机构与经办机构按规定标准结算。
(三)未划卡办理住院手续发生的生育医疗费用自理。、
四、哪些生育医疗费用需到生育保险经办机构报销?
(一)参保人员异地生育医疗费用;
(二)参保职工产假期间生育并发症及计划生育手术当期并发症的住院医疗费用;
(三)参保职工在异地发生的计划生育手术费用及异位妊娠的住院医疗费用;
(四)男职工未就业配偶的生育医疗费用。
五、如何办理异地生育审批手续?
参保人员因特殊情况确需转异地生育的,应到市社会保险经办机构办理转诊手续。急诊可先入院,入院后5个工作日内补办手续。未按规定及时办理转诊备案手续的费用全部由个人自理。
六、如何办理异地生育报销手续?
参保人员转外治疗出院后60天内携带以下材料(医院出具的相关材料均需加盖医院公章):1、已审批的异地分娩申请表;2、出院记录;3、住院发票、住院费用明细清单;4、长期及临时医嘱单 ;5、出生医学证明 (原件、复印件各一份) ;6、本人身份证(原件、复印件各一份);7、剖宫产的还需提供术前谈话单、术前小结及手术记录等,到市医保中心生育科办理费用审核报销。
七、异地生育医疗费用报销标准是怎样规定的?
(一)参保人员异地生育所发生的符合规定的生育医疗费用,按结算年度内本市相应等级定点医疗机构生育定额标准限额计算。低于定额标准的,按实支付;高于定额标准的,按定额标准支付。定额标准以上属分娩期并发症发生的基本医疗费用,生育保险基金支付80%。
(二)参保职工产假期间生育并发症、计划生育手术当期并发症和异位妊娠等在本市定点医疗机构发生的符合规定的住院基本医疗费用,由生育保险基金全额支付;因医疗技术条件所限转诊或异地急诊发生的符合规定的住院基本医疗费用,生育保险基金支付90%;因参保职工本人或其亲属要求转诊发生的符合规定的住院基本医疗费用,生育保险基金支付80%。
八、生育保险待遇支付时限是什么?
当年的生育保险待遇支付时限截止到次年的二月底,逾期不予办理。
九、我市生育保险医疗费用支付范围包括哪些?
生育保险医疗费用支付范围,按照《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《安徽省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《安徽省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》及我市生育保险政策规定的项目执行。
十、哪些情况下的生育医疗费用生育保险基金不予支付?
(一)违反计划生育和生育保险管理规定的;
(二)计划内怀孕,因非医学需要或无规定情况自行终止妊娠的;
(三)因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、其他违法行为和交通事故造成妊娠终止的;
(四)属于医疗事故的生育或计划生育手术医疗费用;
(五)在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用;
(六)实施人工辅助生殖术发生的费用;
(七)国家和本省、市规定应当由个人负担的费用等。
第二章 职工生育保险篇
十一、职工生育保险费如何征缴?
职工生育保险费根据“以支定收,收支基本平衡”的原则,由地税部门按月征收,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。
生育保险费由用人单位全额缴纳,缴费基数与基本医疗保险费缴费基数一致,缴费费率分为0.4%和0.8%两种,职工个人不缴纳生育保险费。
十二、生育保险等待期如何规定?
(一)新成立单位自成立之日起3个月内参保登记的,从参保缴费的次月起,其职工享受生育保险基金支付的生育保险待遇。
(二)用人单位逾期参保的或已参保的用人单位新增职工,在办理了参保手续并连续缴费10个月以上的,其职工享受生育保险基金支付的生育待遇。
 (三)调入的职工在原单位参加生育保险的时间可连续计算。
十三、参保职工享受哪些生育保险待遇?
参保职工享受生育医疗待遇、计划生育医疗待遇和生育津贴(相当于产假工资) 。
生育医疗待遇包括:1、妊娠期间所必需的门诊常规检查费用;2、分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药费;3、分娩期间新生儿所必需的常规诊疗费和药费;4、计划生育手术医疗费用 ; 5、产假期间生育并发症、计划生育手术当期并发症及异位妊娠发生的住院医疗费用。
十四、参保职工生育保险报销比例是多少?
参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,由生育保险基金100%支付。其中,不符合临床手术指征的剖宫产,发生的符合规定的生育医疗费用,个人先支付20%,剩余部分按规定的比例支付。
十五、参保职工计划生育费用如何结算?
参保职工选定一家生育保险定点医疗机构,经专科医师诊治后,需行人流、置(取)环、绝育、复通、异位妊娠等计划生育手术治疗时,填写《马鞍山市职工生育保险计划生育手术定点申请表》并提供结婚证、身份证、医保卡(或社会保障卡)和独生子女证等相关材料的原件和复印件,经定点医疗机构审核后,生育基本医疗范围内的费用在定点医疗机构划卡实时结算,自费部分由个人与定点医疗机构结算。
十六、职工生育保险不同缴费比例,生育保险基金支付待遇有什么不同?
按0.8%的费率缴纳生育保险费的单位,其参保职工计划内生育、自然流产或异位妊娠,产假期间生育津贴由生育保险基金支付;按0.4%缴纳的用人单位,生育保险基金不支付生育津贴,其女职工产假期间工资、奖金、福利不变,由原渠道解决。
十七、参保女职工如何办理生育津贴?
按0.8%的费率缴纳生育保险费的用人单位,其参保女职工分娩出院后两个月内,填写《马鞍山市职工生育津贴审批表》(可在http://www.massi.gov.cn下载,也可到用人单位或生育保险经办机构领取)并附表格下方所需材料,由用人单位统一到生育保险经办机构办理生育津贴申领手续。从次月底起,参保女职工在指定银行按月领取生育津贴。
十八、生育女职工生育津贴如何计发?
按0.8%的费率缴纳生育保险费的用人单位,其女职工计划内生育在产假期间,享受3个月生育津贴;有下列情况之一的,增发生育津贴:
(一)分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴;
(二)符合计划生育晚育条件的初产妇,增加1个月的生育津贴;
(三)在产假期间申请领取独生子女父母光荣证的,增加1个月的生育津贴;
(四)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加半个月的生育津贴;
计划内妊娠3个月以上7个月以下引产的,享受1个半月的生育津贴;3个月以下自然流产或患异位妊娠的,享受1个月的生育津贴。
十九、参保女职工生育津贴的标准是如何确定的?
职工月生育津贴标准按照参保职工分娩当月所在用人单位月缴费平均工资计发,月缴费平均工资低于用人单位上年度职工月平均工资的,由用人单位补足生育津贴差额。
二十、未参加生育保险的用人单位其职工生育待遇如何解决?
未参加生育保险的用人单位,其女职工(含雇工)生育及计划生育手术的有关待遇,由用人单位参照马鞍山市生育保险政策执行。
二十一、用人单位欠缴生育保险费如何处理?
用人单位必须按时足额缴纳生育保险费,对逾期不缴纳的,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金;用人单位未按时足额缴纳生育保险费,欠缴费期间职工的生育保险待遇由用人单位支付。
二十二、参保职工虚报、冒领生育保险待遇如何处理?
参保职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费或计划生育手术费等生育保险待遇的,经办机构应追回全部虚报、冒领金额,并由市人力资源和社会保障行政部门按《安徽省职工生育保险暂行规定》予以处理。
第三章   居民生育保险篇
二十三、享受我市居民生育保险待遇需要符合哪些条件?
(一)符合国家、省、市计划生育政策;  
(二)参加我市当年居民医疗保险的居民或个人通过劳动人事代理机构参加城镇职工基本医疗保险并可享受职工医疗保险待遇的参保人员。        
二十四、参保居民享受哪些生育保险待遇?
居民生育保险享受生育医疗待遇,包括下列内容:
(一)妊娠期间所必需的门诊常规检查费用;
(二)分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药费;
(三)分娩期间生育并发症费用;
(四)分娩期间新生儿所必需的常规诊疗费和药费;
(五)计划内生育发生的流产、引产费用。
二十五、居民生育保险报销比例是多少?
  参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,由生育保险资金分别按一级及以下医疗机构100%、二级医疗机构90%、三级医疗机构80%的比例支付。其中,不符合临床手术指征的剖宫产,发生的符合规定的生育医疗费用,个人先支付20%,剩余部分按规定的比例支付。
二十六、参保居民计划生育手术费用如何解决?
参保居民计划生育手术费用居民生育保险资金不予支付,仍按计划生育政策有关规定从原渠道解决。
二十七、参保居民妊娠期间生育并发症、产假期间生育并发症及异位妊娠的费用如何办理?
参保居民妊娠期间生育并发症、产假期间生育并发症及异位妊娠住院治疗,按照居民基本医疗保险住院就医结算办法办理。
第四章 男职工未就业配偶生育保险篇
二十八、男职工未就业配偶享受待遇需要符合哪些条件?
(一)参保男职工符合享受职工生育保险待遇的条件;  
(二)配偶在生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用;
(三)配偶未就业;
(四)配偶未享受社会保险中的生育医疗待遇。
二十九、男职工未就业配偶生育保险审核手续如何办理?
未就业配偶确诊妊娠后,携带男职工本人社会保障卡(医保卡)、夫妻双方身份证、生殖保健服务证(生育证)到医保中心8号窗口领取《马鞍山市男职工配偶生育保险待遇申请表》并办理登记备案手续。未登记备案前发生的费用自理。
三十、男职工未就业配偶享受哪些生育保险待遇?
男职工未就业配偶享受生育医疗费用(不含生育并发症医疗费用)包括:
(一) 妊娠期间所必需的门诊常规检查费用;
(二) 分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药费;
(三) 分娩期间新生儿所必需的常规诊疗费和药费;
(四) 计划内生育发生的流产、引产费用。
三十一、男职工未就业配偶享受待遇标准?
男职工未就业配偶在生育保险定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,按照居民生育保险的支付比例执行。结算标准按照当年居民生育保险经办机构与定点医疗机构生育医疗费用结算标准限额支付,低于结算标准的,按实支付。