马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
关于定点医疗机构住院病历检查实施方案的通知
2016-11-17 15:53:01 浏览次数:

马医保〔201643

 

关于定点医疗机构住院病历检查

实施方案的通知

 

各县医保中心,住院定点医疗机构:

为体现住院病历检查公平公正、科学合理,促进定点医疗机构规范医疗行为、提高服务质量,减少医疗保险基金不合理支出,我中心将委托第三方机构对定点医疗机构市本级参保人员住院病历进行检查,具体实施方案如下:

     一、住院病历抽取

(一)常规抽取病历

1、每年分两次抽取,分别是当年7月和次年1月,7月份抽取当年1-6月出院病历,1月份抽取上年度7-12月出院病历。

2、抽取病历数

1)每家定点医疗机构住院病历每次抽取一般不少10份,最多不超过200份。

2)抽取方式

住院病历按职工、居民分别抽取:住院病历数小于100例(上限不包括本数,以下相同)的,按10%抽取;住院病历数在100-200例之间,按8%抽取;住院病历数在200-500例之间,按4%抽取;住院病历数在500-1000例之间,按3%抽取;住院病历数在1000-2000例之间,按2%抽取;住院病历数在2000-3000例之间,按1.5%抽取;住院病历数在3000-5000例之间,按1%抽取;住院病历数在5000-10000例之间,按0.8%抽取;住院病历数大于10000例的,按0.5%抽取。

3)抽取原则:按参保人员住院费用排序,以总病历数除以抽取病历数的余数加1为开始序数,商为间隔数抽取。

(二)特殊情况抽取病历

是指对日常监管发现定点医疗机构疑似存在放宽住院指征、不规范诊疗和收费等行为的住院病历抽取。

(三)我中心向定点医疗机构发抽取住院病历函(附抽取病历信息的电子档),医保办负责人或兼职人员签收,自签收次日起5个工作日内将所抽取的住院病历送达我中心相关科室,科室签收确认。逾期,按服务协议有关条款处理。

    二、医学专家审核

我中心委托商业健康保险机构组织副主任及以上医疗专家(原则上要求为在职人员),根据诊疗规范、物价文件规定和我市医保政策,对抽取的住院病历进行审核。住院病历初审一般在15个工作日内完成。

    三、初审结果反馈

商业健康保险公司应在初审结束后,3个工作日内将初审结果整理完成,交中心相关科室反馈给相关定点医疗机构,医保办负责人或兼职人员签收。定点医疗机构应在签收次日起15个工作日内,将书面申诉材料和申诉依据(文件、权威出版物等复印件)送达中心相关科室。逾期,视为认同。

    四、复核

我中心对定点医疗机构申诉材料进行研判,对明显违反诊疗规范和物价文件规定的行为认定为违规,对存在异议的部分,再移交商业健康保险机构组织初审医疗专家进行复核,复核期间医疗机构可与医疗专家进行沟通,医疗专家认同申诉材料的,提出书面认同原由;医疗专家不认同申诉的认定为违规。复核时间为10个工作日,逾期未提出复核结果,视为认同申诉。

五、本通知自201611日起执行,各县医保中心可结合工作需要参照组织实施。

 

马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心

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