马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第七期(2016年第3期)
2016-11-21 16:21:46 浏览次数:

  

 

           信息速递

人社部规划财务司副司长吴礼舵充分肯定我市医保智能审核平台建设工作

8家省级媒体齐聚我市采访城乡一体化居民医保

市医保中心报送《关于调整我市大病补充保险政策研究报告》获省厅优秀调研报告二等奖

市医保中心的《关于引入商业保险参与社会保险经办服务相关情况研究报告》获省厅调研成果转化应用先进单位

市医保中心人大议案政协提案办理工作得到委员们的充分肯定

市医保中心出台《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》

市医保中心对一实名举报人进行奖励

我市实现省内异地就医费用联网实时结算整三年参保人员受益多多

市医保中心再次约谈定点零售药店负责人

市医保中心听取我市医疗专家对医保管理意见

市医保中心对社会保障卡变更后门诊慢性病信息丢失问题进行妥善处理

我市调整工伤生活护理费

市医保中心试推行“综合柜员制”经办服务

市医保中心大厅旧貌换新颜

  政策导航

哪些参保人员可以申请省内异地住院医疗费用实时结算

如何申请省内异地住院医疗实时结算

●工作探讨

我市扎实推进商业保险机构经办市本级城乡居民医保试点工作的实施效果和思考

  医改专栏

市医保中心完善转市外住院定点医疗机构付费考核取得明显成效

  健康广角

头痛问题不容忽视

幽门螺杆菌到底是什么

 

信息速递

 

人社部规划财务司副司长吴礼舵充分肯定

我市医保智能审核平台建设工作

114,国家人力资源和社会保障部规划财务司吴礼舵副司长一行四人在省人社厅和市领导的陪同下来到市医保中心视察了医保大厅,并调研我市医保智能审核平台等“互联网+”、大数据、信息惠民的应用建设。

吴副司长一行首先到达医保大厅,实地了解我市医疗工伤生育三项保险业务办理流程及现状,特别是创新实施的大厅引导员提供业务咨询服务、“综合柜员制”和大厅叫号系统以及国家标准化试点等工作,市人社局杨荣明局长陪同并讲解。

之后,吴副司长一行前往市医保中心,进一步了解我市医保智能审核平台及人工线上复核的建设情况。市医保中心工作人员现场用IPAD及大屏向大家展示了系统的各项功能及监控的维度,并介绍了线上复核的流程。市医保中心主任江小青同志介绍了我市自引入平安养老保险股份有限公司经办居民医疗保险以来,立足我市实际,借助于商业保险公司的优势,规划建设了马鞍山本地化的智慧医保监管系统,包括医保智能审核系统、慢病管理系统及人社通APP系统等。其中自2015年探索建立医保智能审核系统,通过信息化建设,完善医保结算系统、信息系统建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位、全程实时审核监管,促进定点医药机构规范服务行为及诊疗行为,打击两定机构及参保人员违规骗保,提升经办机构管理服务能力和基金使用效率。

吴副司长充分认可了我市在医改中取得的成绩,并高度肯定我市利用高科技手段进行医保基金监控的管理办法。同时指出当前“互联网+”建设处于高峰期,医保基金管理需要有一套可以控制费用的智能审核系统供各地使用。马鞍山市医保智能审核平台建设契合“互联网+”的时代潮流,同时符合国家医改的政策精神,希望在日后可以在医保控费的关键节点上发挥更大的作用。

下一步,市医保中心将继续立足以人为本的出发点,强化“互联网+”的理念,进一步强化经办管理,发挥商业保险经办优势,提高参保人员服务水平。一是逐步完善智能审核平台建设。以智能监控平台为起点,逐步落实“三库、三系统、一平台”的建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,形成一套“系统+人工”、“线上初核+线下现场稽核”的有效管理机制,不断完善智能审核平台基础信息,加快系统审核规则的判定及完善,对接各家定点医疗机构,拓展信息化监管范围,最终从源头上降低医疗基金不合理支出,实现全方位、全过程实时审核监管,促进定点单位服务行为规范,打击违规骗保行为和不规范诊疗行为,提升经办机构管理服务能力和基金使用效率。二是规划上线马鞍山“智慧人社通”手机APP扎实推进马鞍山“智慧人社通”手机APP上线工作,可方便参保人实现移动端的社保信息查询、健康管理等功能,打通了线下支付渠道,确保参保人员可在线进行参保缴费,在医院端实现诊间支付,进一步便利广大参保人员。

 

8家省级媒体齐聚我市采访城乡一体化居民医保

818,安徽日报、安徽人民广播电台、安徽电视台、新安晚报、安徽商报、安徽经济报、市场星报、中安在线等8家新闻媒体齐聚我市,集中报道我市统筹城乡居民基本医疗保险工作。

当天上午,我市召开了城乡一体化居民医保工作座谈会,我局向采访组一行介绍了统筹城乡居民医保工作,并针对记者的问题进行了座谈交流;下午,市医保中心该项工作负责同志带领采访组一行深入人民医院、印山村、陈家村采访了参保人员,倾听了基层群众对于该项惠民政策减轻他们经济负担、保障他们切身利益的心声。

 

市医保中心报送《关于调整我市大病补充保险

政策研究报告》获省厅优秀调研报告二等奖

日前,安徽省人力资源和社会保障厅下发《关于2015年度优秀调研报告和调研成果转化应用先进单位的通报》(皖人社秘〔2016204号),市医保中心报送的调研报告《关于调整我市大病补充保险政策研究报告》获得优秀调研报告二等奖。

为减轻参保职工、居民患重大疾病个人医疗费用负担,我市于2008年利用基本医疗保险统筹基金结余,在全省率先建立企业职工和城乡居民大病补充保险制度,对企业职工和城乡居民在享受基本医疗保险待遇后个人负担的医疗费用实施二次补助。但由于人口老龄化、心脑血管和恶性肿瘤等疾病发病率逐年上升等结构性矛盾的存在,医疗费用快速上涨,导致基金支出大幅增加,医保统筹基金结余已消耗殆尽。为了化解基金超支风险,确保基金安全运行,保障参保人员切身利益,真正实现利用有限资金“保大病”目标,我市用两年时间进行调研分析和数据论证,着手调整完善大病补充保险政策。自201611日起,将大病补充保险起付标准由现行2000元调整为4000元,调整大病补充保险费用段及支付比例和部分付费项目个人先支付的费用、异地就医个人先支付的费用纳入补助范围的比例。

调研报告从大病补充保险现行政策及资金支付情况、政策调整的依据和必要性、政策调整主要内容、政策调整预期分析、下一步工作及建议等五个方面对我市大病补充保险政策进行了调查研究,报告深入透彻,分析有理有据。

 

市医保中心报送《关于引入商业保险参与社会保险经办服务相关情况研究报告》获省厅调研成果转化应用先进单位

根据安徽省人力资源和社会保障厅下发《关于2015年度优秀调研报告和调研成果转化应用先进单位的通报》(皖人社秘〔2016204号),市人社局因医保中心报送的《关于引入商业保险参与社会保险经办服务相关情况研究报告》,荣获省厅调研成果转化应用先进单位。

调研报告介绍了目前我市基本医疗保险引入商业保险参与经办服务的基本情况和取得的成效,在此基础上,提出建议引入商业保险公司承办大病补充保险、参与承办城乡居民医疗救助制度、参与建筑施工企业农民工工伤保险经办服务。

在以后的工作中,中心将进一步加强调查研究,积极推进调研成果转化应用,更好地服务科学决策,推进工作落实,促进医疗工伤生育三项保险事业科学发展。

 

市医保中心人大议案政协提案办理工作

得到委员们的充分肯定

2016年,市医保中心共承办了6人大议案建议和市政协提案,其中会办建议和提案4件,主办建议和提案2件。中心严格按照市人社局《关于切实办好2016年市人大议案建议和市政协提案的通知》(马人社秘〔201694号)要求,于422日起积极开展市人大政协提案议案的办理工作

一是召开建议提案办理会议。中心就提案议案办理召开了专题会议,对议案建议和提案内容进行集体讨论分析,群策群力办好议案建议和提案,并指定专人办理。

二是积极与委员们联系沟通。针对会办建议和提案,中心积极分析委员意见,认真回复相关内容,提案回复前与提案委员电话联系,汇报提案办理情况并征求意见。针对中心主办的建议和提案,积极主动与领衔代表、提案人联系,约定时间中心领导赴领衔代表、提案人单位向其汇报医保政策和办理情况。

三是多次征求意见并完善。建议和提案形成初稿后再次征求领衔代表、提案人意见建议,针对提出的意见建议,按国家、省政策文件并结合我市医保实际进行修改完善。

四是严格按照规定答复。中心按照市人社局议案建议和提案办理要求,整理形成答复意见,函复建议人、提案人或主办单位以及政协提案委。

截至目前,会办的所有议案建议和提案已按规定办理回复,主办的议案建议和提案正式的回复已于822日送达提案委员手中,委员们对中心办理答复表示非常满意。

 

市医保中心出台《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》

国务院下文规定取消医保机构定点行政审批,医药机构与医保经办机构通过协议管理方式为参保人员服务。为规范和加强基本医疗保险协议医药机构管理,提高基本医疗保险服务质量,根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)、省人力资源社会保障厅《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔201611号)等有关规定,结合我市实际,市医保中心经过积极调研和研究于825日正式出台《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》。内容主要明确了五点:

一是明确协议管理的对象。《暂行办法》协议管理对象是符合本市基本医疗保险制度和管理要求,经市、县医疗保险经办机构评估确定的为基本医疗保险参保人提供医药服务的医疗机构和零售药店

二是明确申请协议医药机构具备条件。依法取得卫生、药监等行政部门核发的执业、(经营)许可证、照的医药机构,内部管理规范,具有为参保人员提供基本医药服务能力和条件,均可向市、县医保经办机构申请协议医药机构。

三是明确申请协议管理医药机构提供材料。1、协议医药机构申请书;2、提供卫生、药监等行政部门核发的执业、经营许可证、照及文件等材料。3、对照协议医药机构综合评分表的自评结果及相关证明材料。

四是明确协议医药机构评估规则。经办机构建立包括相关专家、参保人员代表、参保单位代表、经办机构代表、相关政府部门代表及医药机构代表组成的评估人员信息库。评估依据申请协议医药机构类型从信息库随机抽取参评人员,评估人员通过审查申报材料和现场查验,对申请协议医药机构进行评分。

五是明确协议医药机构确定方式和程序。1.经办机构每年度分两批开展协议医药机构评估、确定工作。2.经办机构每年3月和9月集中受理医药机构申请材料,4月和10月集中组织评估。根据医药机构申请的类型,按照对应类型的《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构综合评分表》、《马鞍山市基本医疗保险协议零售药店综合评分表》(详见附件)进行评分。3.对评分达到85 分以上(含85分,以下同)的医药机构分别于5月和11月上中旬在市、县人力资源和社会保障局网站予以公示,公示期为7日。公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的,确定为协议医药机构。新增协议医药机构与经办机构谈判协商达成一致签订服务协议后,方可向市、县人力资源和社会保障局信息中心和系统开发商申请安装医保结算管理系统。4.经办机构于6月和12月通过市、县人力资源和社会保障局网站及经办机构网站向社会公布新增协议医药机构名单,新增协议医药机构于当年71日和次年11日正式为参保人员提供医疗服务和医保实时结算业务。5.经县区及以上卫生计生行政部门核准的乡镇卫生院、社区卫生服务机构(包括一体化管理村卫生室)和养老机构内设医疗机构,按照国家、省和市有关文件要求,可优先确定。

 

市医保中心对一实名举报人进行奖励

7月上旬,马鞍山市医保中心接到一参保人员实名举报市区一医保定点零售药店存在以药换物现象,中心领导高度重视,立即安排工作人员核实情况。根据参保人员提供相关票据及检查情况,确认该店存在违规行为。按照有关规定市医保中心对违规药店进行了处理:通报批评,发生的违规费用医疗保险基金不予支付,并在月度结算时,按违规费用的30倍核减月度基金拨付。同时,我中心根据《马鞍山市社会保险基金监督举报奖励办法》对该实名举报人按照基金损失金额的5%进行现金奖励。

中心欢迎广大参保人员对医保定点零售药店违规行为实名举报,一经查实将给予实名举报人相应奖励,进一步加强社会监督,确保医保基金安全运行。

 

我市实现省内异地就医费用联网实时结算

三年参保人员受益多多

201371安徽省基本医疗保险省内异地结算平台正式开通,标志着参保人员在省内异地住院治疗实现了划卡实时结算。我市作为首批试点城市,率先实现省内异地就医费用联网实时结算。此项措施给参保人员带来了极大的便捷,参保人员不需要再垫付大额资金,为报销住院费用来回奔波,切实保障了参保人员权益,同时也维护了基金安全。

据统计,三年来,我市共有845人次参保人员通过省异地结算平台享受医疗保险待遇费用达1137.83万元。同时市医保中心也通过平台审核拒付医院不合理收费约2万元。

 

市医保中心再次约谈定点零售药店负责人

为推进我市定点零售药店协议管理工作的开展,加强普通和规定病种定点零售药店监督管理,引导定点零售药店规范运营,近期我中心再次约谈了全市定点零售药店的负责人,在市规定病种定点零售药店签定药店诚信服务承诺书的基础上,一是要求门诊规定病种定点零售药店不得以低价招揽规定病种病人,恶意竞争。药品价格不得低于进货价格销售,一经发现,在检查相关进货单据的证据基础上,取消规定病种定点资格;二是严禁规定病种定点药店一切形式诱导购药行为,如选择规定病种药店赠送礼品、返还现金或购物卡、购药积分兑换礼品、年终给参保人员赠送“大礼包”等礼品、空划参保人员社会保障卡提取现金,套取医保资金等现象;三是坚决杜绝生活用品在规定病种定点药店摆放和销售;四是严格执行门诊规定病种药店的结算标准,对超出结算标准费用,按医保相关政策执行。

通过此次约谈,进一步强化了定点零售药店自我管理的责任意识,杜绝违规行为加强行业自律,促进定点零售药店更好的为广大参保人员服务。

 

真诚沟通  共商对策

­­ ——市医保中心听取我市医疗专家对医保管理建议

2016824,市医保有关领导和相关科室负责人借门诊慢性病集中鉴定之机,与我市医疗专家们进行了深入的交流和探讨,会上专家们各抒己见,针对我市现行的医保政策提出了许多宝贵建议。一是少数规定病种的鉴定条件需要进一步完善;二是不同月份鉴定通过的门诊慢性病参保人员当年年度最高补助限额可否实现按月递减;三是定点医疗机构专科门诊规定病种鉴定专家资格有待完善;四是我市如何引入门诊规定病种社区管理模式。

市医保中心领导对专家们提出的建议进行了认真研究,并给予高度评价,为进一步完善我市医保政策、确保基金平稳运行提供了坚实的基础。

 

市医保中心对社会保障卡变更后门诊慢性病信息丢失问题进行妥善处理

近期,有部分参保人员在新社会保障卡替代老社会保障卡,或居民医保待遇和职工医保待遇相互转换时,出现了原门诊慢性病信息不能认别的情况,造成参保人员不能及时享受门诊规定病种待遇。为此,市医保中心在与有关部门协调后,对这一问题作出妥善处理。参保人员可携带身份证、原社会保障卡及新社会保障卡等有效证件来前台窗口重新办理,待中心工作人员核实信息以后,即可帮助参保人员录入原慢性病信息。

 

我市调整工伤生活护理费

按照《安徽省实施<工伤保险条例>办法》第三十七条第二款规定,经研究,马鞍山市人力资源和社会保障局、马鞍山市财政局日前联合发文,决定自20167月起对我市工伤生活护理费进行调整。调整后的工伤月生活护理费标准分别为:完全护理依赖的每人每月2435元;大部分护理依赖的每人每月1948元;部分护理依赖的每人每月1461元。分别增加54元、43元、32元。本次市本级共涉及589 ,其中完全依赖护理24人、大部分护理依赖75人、部分护理依赖490人。医保中心已于20169月调整补发到位,至此,我市市本级月支付工伤生活护理费达920430元(其中养老保险基金月支付35442元),调整后月增发40402元。三县对享受工伤生活护理21人(大部护理依赖4人、部分护理依赖17人)也同时进行了调整补发。

 

十一月起参保人员办理医保业务

将实现一站式办结

--市医保中心试推行“综合柜员制”经办服务

近年来,我市医疗工伤生育保险经办服务工作不断完善,但是存在业务分属不同科室、流程分设不同窗口的问题,给参保人员造成诸多不便。为了给参保人员提供更加便捷的一站式服务,进一步提高工作效率和提升服务水平,市医保中心根据市人社局创建国家级社会保险服务标准化试点项目的要求,以商业保险公司签约居民医保经办服务为契机,积极推行综合柜员制经办服务。

综合柜员制,即本着一切以参保单位和参保人员为中心的服务理念,整合窗口职能,建立前台统一受理,后台分别审核综合柜员制工作模式以及叫号评价系统,开放式地面对面一对一地为参保人员服务,切实改变服务方式,提高办事效率,加强监督监管,最终实现三项保险经办便民化、标准化、专业化、网络化的目标。实施综合柜员制在方便群众、改进服务的同时,也将解决此前各窗口因业务内容不同导致的忙闲不均现象,提高经办机构工作效能。

此次综合柜员制第一步将试行整合居民、职工医疗保险经办窗口,设立医疗保险综合服务窗口。11月起,参保人员通过叫号评价系统取号后,办理医疗保险各项业务都可在社保大厅5-7号医疗保险综合服务窗口实现“一站式”办结。下一步,中心将整合工伤、生育保险以及财务经办服务,最终实现三项保险经办一站式服务、一次式办结

 

市医保中心大厅旧貌换新颜

108上午八点不到,马鞍山市社保服务大厅的门口就聚集了不少人,大家都盼望着能尽快办理业务,咨询政策。大门一大开,40多岁的王女士首先发现大厅变样了,明亮沉静和谐的社保蓝,微笑的咨询服务员,通透开放、面对面的服务台,清晰统一的服务标识……

这一切变化是因为市医保中心根据人社局要求,在不耽误参保人员正常业务办理的情况下,利用“十一”长假七天休息时间对社保大厅进行的标准化改造。现在改造已完成,大厅各项业务均恢复正常,办事群众可到窗口办理所需事项。

自我市社会保险服务被列为国家第二批社会管理和公共服务综合标准化试点项目以来,中心高度重视,根据人社局制定的《马鞍山社会保险服务标准化试点项目实施方案》,积极配合人社局推进各项标准化工作。此次改造,就是标准化工作中的视觉识别系统建设改造,运用统一的、系统的视觉符号来传达社会保险服务内涵,将社会保险的理念、特质、内容等转换为具体符号,塑造具有马鞍山特色的社会保险形象;同时中心按照标准化要求,进一步将社保大厅功能区域重新设置,设受理服务区、咨询服务区、自动服务区、等候服务区等,不同功能区的设置本着“一切以参保人员为中心的服务理念,增强对外服务的整体,提供更快捷、更方便的服务。

下一步,中心将根据实施方案,积极配合市局加快推进我市社会保险服务标准化试点项目,通过有效实施和持续改进,提升我市社会保险公共服务水平和管理质量,促进社会保险管理和公共服务科学化、规范化,力争做到“三个统一”,即:业务术语统一、服务形象统一、经办流程统一

 

政策导航

 

哪些参保人员可以申请省内异地住院医疗费用实时结算

基本医疗保险参保人员有下列情形之一的,可以持社会保障卡在参保市(参保地)以外的其它(就医地)指定定点医疗机构进行住院医疗实时结算:

1.异地安置退休人员;

2.长期驻外工作、学习(一年以上)人员;

3.需要转外就医的人员;

4.其他符合异地就医条件的人员(含出差、探亲等其他外出期间因急症需要住院的参保人员)。

 

如何申请省内异地住院医疗实时结算

一、异地就医申请

1.符合条件的参保人员,在异地就医前,应向参保地的社会保险经办机构提出申请,履行备案手续后,到指定的定点医疗机构就医。未办理异地就医备案的参保人员不能实行异地就医即时结算。

2.异地安置和长期驻外人员在居住地选择23家具备异地就医资格的定点医疗机构就医。

3.因病情需要转外就医的参保人员,向参保地社保经办机构提出申请,经审批同意后,方可在定点医疗机构就医。

4.参保人在异地就医期间,因特殊情况需再次转往其他医疗机构就医的,应持异地就诊医院出具的转诊证明,经参保地社会保险经办机构审批同意后,方可转往外地就医。

二、异地就医费用如何结算

参保人员在异地就医的定点医疗机构住院时所发生的医疗费用,按照参保地医疗保险政策执行。

1.属于参保人员个人支付的部分,由参保人员直接与异地就医定点医疗机构结算。

2.属于医疗保险基金支付的部分,经参保地社会保险经办机构核对后上报省结算支付中心,然后由省结算支付中心与定点医疗机构结算。

三、省内异地就医注意事项

1、到异地定点医疗机构就诊前,需向参保地社会保险经办机构提出申请并履行备案手续。参保人员入院前需交付一定数额的预交金,具体数额按定点医疗机构的规定先行垫付。

2.参保人员异地门诊就医费用暂不实行划卡结算,门诊就医费用仍按照参保地政策执行。

3.异地安置和长期驻外参保人员应填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表》,报参保地社会保险经办机构备案。如需变更,应在一年后向参保地社会保险经办机构申请变更。

4.异地转诊的参保人员,应填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊()申请表》,持相关材料,到参保地社会保险经办机构履行备案手续。

5.参保人员在省内出差、探亲等外出期间急症在异地就医定点医疗机构住院。并在一周内向参保地的社会保险经办机构补办相关备案手续,可享受异地就医即时结算,在非异地就医定点医疗机构就诊的费用先由个人垫付,再向参保地社会保险经办机构申报结算。

 

工作探讨

 

我市扎实推进商业保险机构经办市本级

城乡居民医保试点工作实施效果和思考

为积极深化医药卫生体制改革,认真落实《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》,稳步推进城乡居民基本医疗服务科学化、专业化,今年3月,市医保中心与平安养老保险公司签订合作协议,由其参与经办马鞍山市区的城镇居民基本医疗保险相关业务,标志着我市商业保险经办居民医保工作的正式启动。

一、我市市本级城乡居民基本医疗保险制度简要情况

我市分别于2005年、2006年建成新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度,2009年将原先由卫生部门管理的市辖区新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险进行了整合,建立城乡居民基本医疗保险制度,并实施城乡居民大病补充保险制度,由市人社部门统一管理。

目前,我市城乡居民基本医疗保险制度参保人数已达50.1万人(其中实行城乡统筹31.4万人),综合报销比例达71%,较好保障了城乡居民病有所医。2016年度城乡居民医保个人缴费标准为:在校学生(含幼儿园学生)和农村居民每人每年100元、18岁以下非在校城镇居民每人每年130元、其他居民每人每年250元,享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予适当补贴。各级财政补贴标准为420/人年。居民医保基金支付门诊统筹、学生意外伤害门诊、门诊慢性病和住院医疗费用。大病补充保险基金按每人年30元标准从基金提取支付。

二、商业保险经办试点工作开展情况

(一)精心制定试点方案。

及时成立市推进商业保险经办机构办理城乡居民基本医疗保障试点领导小组,市政府分管领导任组长,市人社、卫生、发改、财政等部门为成员,统筹负责试点工作。按照管办分开、政事分开的要求,开展调研测算,拟定《马鞍山市推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点实施方案》,通过剥离现有经办机构职能、招标引入商保经办机构、完善相关制度、健全约束机制、加快信息化体系建设、努力探索建立政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

(二)科学测算经办服务成本。

按照省人社厅工作部署,市人社、财政等部门对我市城乡参保居民所需服务成本进行精心测算。综合考虑我市医保基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准。具体是拟设的城乡居民医保经办服务机构人员17人,人均年支出6万元,年度人工成本共102万元。稽核检查、政策宣传、经办服务等支出为120万元,并适当考虑人力成本、物价等因素,以此作为招标的依据。

(三)认真组织经办服务招标。

坚持社会保险经办服务非盈利原则,在省规定的商业保险经办机构中,市人社、财政和公共资源交易监管等部门共同制订商业保险承办招标方案,由市人社局提出招标需求,报市公共资源交易中心,进入招标采购程序。今年15日市公共资源交易中心在网上发布竞争性磋商文件。经公开招标,平安养老保险公司参与经办马鞍山市区的城镇居民基本医疗保险。

(四)全力做好商保经办服务工作。

在招标完成后,我市人社部门积极与中标公司进行对接,依据省人社厅协议范本与其签订服务协议,平安养老保险公司马鞍山中支公司按协议要求招聘工作人员,协助建立完善医保智能审核系统。市人社局制定经办服务考核规范,开展对商保公司相关工作人员进行医保业务知识培训,做好相关业务逐步移交工作。

三、商业保险经办居民医保具体做法

(一)建立联合办公机制。

市医保中心与平安养老保险共同制定经办人员工作职责、工作范围及考核办法,办公地点设立在社保服务大厅一楼医保中心服务窗口。每周由合作双方主要领导及相关负责人开展联席会议,会议就本周经办工作进展进行总结,并制定下一周工作计划。周例会会议内容以会议纪要或会议通知的形式下发至相关单位及部门。联席会议原则上每周五召开一次,或根据工作需要不定期召开。

(二)设立窗口服务管理部。

随着商业保险人员的逐步到位,前台窗口工作将由商业保险公司承担,窗口服务管理部将统一负责窗口工作人员的工作管理和效能建设,推行以下列措施提升服务效率,提高服务质量。一是推行双一服务,即实行一柜通服务一次性办理业务,提升服务质量。二是打造电子服务平台,电子服务平台包括系统取号、服务评价及相关考核等功能,将进一步提高服务效率。三是建立窗口流量调节机制,科学测算每天窗口服务量,灵活开设服务窗口,使人力投入更加合理。四是强化大厅管理,在医保服务大厅设立服务管理岗位,主要负责参保人业务办理、政策咨询、单页填写、大厅秩序维护及协调窗口工作岗位安排。五是开通网上服务平台,利用人社通APP提供网上服务及部分业务办理。

(三)成立审核稽查部。

为进一步加强三项保险稽核能力,中心将整合原有稽核科及医管办、工伤科、生育科稽核职能,与平安养老保险公司共同设立审核稽查部,审核稽查部分设审核科及稽查科两个科室,其中审核科主要进行智能审核系统的线上审核,稽查科负责定点医疗机构和定点零售药店的稽查。

(四)优化全市医疗审核专家库。

为加强监管权威性,我中心将与平安养老保险公司在市医保现有专家库的基础上建立市医保稽核专家库。专家库成员职能具体为:稽查医疗行为;对有争议的医疗行为进行评判;对错误医疗行为进行纠正,建立良好的医疗环境。

(五)推进智能审核平台建设。

在我市智能审核平台建设中,充分利用平安养老保险公司的线上审核系统并结合我市实际情况,不断完善我市医保智能审核系统,该系统20156月份实现事后审核功能,目前已推进至240版本。我们将继续完善三项保险智能审核平台建设,一是加强事后审核功能,为审核稽查部提供服务,提高审核效率及效果。二是建立事前事中提醒功能,使三项保险智能审核平台达到事前事中事后全时全流程监控,提升监控效果,促进医疗环境的改善,提高基金保障能力,确保基金安全。与此同时,中心将与平安养老保险公司筹备建立医保基金精算系统,对马鞍山市医保基金数据进行整理、分析,出具精算报告,为马鞍山市医保政策调整提供意见。

四、面临的问题和对策

在推进商业保险经办城乡居民基本医疗保险试点工作中,还面临着以下问题需要研究解决:一是新设经办管理机构问题。省政府办文件要求各地市设立城乡居民基本医疗保险管理中心,并将其纳入地方政府目标管理考核体系。鉴于目前人社部门经办职工和居民两项基本医疗保险制度且两项保险的性质相似、管理方式相同、服务内容一致,分设新管理机构势必造成机构重设,管理成本增加。因此,我市暂未新设经办管理机构。二是商业保险经办条件需逐步完善。目前商业保险机构未建立基金征收服务网络和待遇支付医保信息系统,也没有相应的熟悉业务经办人员,若短时间内将城乡居民医疗保险全部工作进行移交,势必会造成工作混乱。我市在商业保险公司经办试点期间,采取联合办公、共同经办的形式,逐步移交。三是进一步完善商业保险经办的机制、体制。为调动商业保险公司经办社会保险的积极性,促进其提升经办服务能力,建立与社保相衔接的医保结算管理信息系统,保障其可持续性,需进一步完善商业保险经办的体制、机制。出台商业保险经办考核奖惩相关措施,尤其明确商业保险经办审核减少的医疗费用奖励的资金来源,督促商业保险公司提升经办能力,加快工作人员业务培训进度,全力做好居民医保经办服务工作。

医改专栏

 

促进医疗机构主动控费 减少基金不合理外流

—市医保中心完善转市外住院定点医疗机构付费考核取得明显成效

为进一步贯彻落实人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》等文件精神,市医保中心于20153月下发了《关于建立定点医疗机构转市外医疗机构住院医疗费用考核分担机制的通知》(马医保〔201514)将参保人员转市外医疗机构住院医疗费用纳入定点医疗机构年度住院费用总额控制管理。

此项举措出台后,据统计2015年转外人次及医疗费用与2014年同期相比下降了3%2016年虽有小幅上涨但总体水平趋于平稳,进一步防止了住院费用实行总额控制后定点医疗机构推诿拒收有能力诊治的参保人员住院,同时减少了基金不合理外流,减轻了参保人员的负担。

 

健康广角

头痛问题不容忽视

头痛似乎在我们日常生活工作中并不少见,特别是在当今快节奏的社会步伐下,很多朋友都出现头痛的症状,但是很多人都没有去在意,因为多数时候的头痛我们忍忍也就过去了。但是也有一些情况需要引起我们的注意。

头痛可以由多种因素单独诱发或综合导致,常见的有全身、局部及精神等因素,如长期熬夜,休息不好,压力过大、紧张焦虑等。除此之外,中枢神经系统疾病、感染、血管病变等多种因素均可引起头痛。

     根据病因可分为:血管性头痛,如偏头痛,发烧,贫血,缺氧,一氧化碳中毒,高血压等所致;神经病变,如三叉神经痛,眶上神经痛,舌咽神经痛等;颅压改变,如各种炎症引起的高或低颅压;炎症,如脑膜炎;外伤,如颅脑外伤,颅骨骨折;肌肉收缩性,如精神过度紧张,劳累后发生者;精神性,见于神经官能症;牵涉性头痛,如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引起的头痛。

由于引起头痛原因复杂,如果出现了剧烈或长时间头痛一定要去正规医院就诊,排除器质性疾病。

 

幽门螺杆菌到底是什么

很多人都有过上腹部不适,进而去做胃镜检查的。在我们进行胃镜检查时,医生往往会给我们进行幽门螺杆菌检测,幽门螺杆菌也渐渐进入我们普通老百姓的视野。但随着医学知识越来越多被大众了解,部分老百姓甚至对感染幽门螺杆菌“谈癌色变”。

幽门螺旋杆菌其实是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中分离成功,是目前所知能够在人胃中生存的惟一的一种微生物。

现代医学研究表明,幽门螺杆菌(H.pylori)与消化性溃疡、早期胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生有关,而根除幽门螺杆菌治疗在上述疾病的治疗中有着十分重要的作用。幽门螺旋杆菌感染导致的最严重的后果可能是胃癌。所以对于我们普通百姓来说,检查发现幽门螺杆菌呈阳性并不可怕,也并不意味着就会演变成癌症,我们大可不必过度紧张焦虑。建议到正规医院就诊,定期复查,同时注意一下事项:1.洁净、规律饮食,加强锻炼;2.餐具定期消毒;3.注意口腔卫生。