马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山市医疗保险定点医疗机构住院费用付费管理暂行办法
2016-11-25 17:08:23 浏览次数:

马鞍山市医疗保险定点医疗机构住院费用

付费管理暂行办法

(征求意见稿)

 

   第一条  为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅转发国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》和国家、省及市新医改文件精神,进一步推进我市医保支付制度改革、科学规范住院费用付费管理,保证我市医疗保险基金安全,提高基金使用效率,根据人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔201163号)和人力资源社会保障部 财政部 卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔201270号)要求,借鉴外地管理经验,结合我市实际,制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法遵循以收定支,收支平衡,略有节余原则,适用于基本医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的支付。本办法是参照美国DRGS医保支付、台湾按点数法付费和国内其他地区按病种分值付费的做法,在总额控制下,实施定点医疗机构病种权重值权重系数和运用平衡计分卡确定定点医疗机构指标项目考核系数进行年度决算的医保付费方式(简称病种权重付费法)。



第三条 本暂行办法是指按照总量控制,预算管理,月预结算,年度决算的原则,以病种权重付费为主、其他付费方式为辅的复合型住院费用付费管理办法。其中,精神病类住院医疗费用采用按床日付费的支付方式。

第四条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用的医疗保险基金支付比例,按照本市基本医疗保险政策规定执行。其医疗保险待遇不受医疗保险经办机构与定点医疗机构付费管理办法的影响。

第五条 实行市内住院统筹基金支出总量控制。

总量控制:以年度统筹基金实际总收入作为当年度统筹基金可支付额度,年度统筹基金可支付额度分为年度统筹基金风险储备金和费用科目统筹基金可支付额度。费用科目包括门诊规定病种费用、零星报销费用、异地住院联网实时结算费用、大病补充保险费用、市内住院费用、居民医保门诊统筹费用,以及按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的其他费用等。风险储备金提取率不高于当年度统筹基金实际总收入的10%,风险储备金用于年终决算,本年度风险储备金结余部分划转至下年度使用。

预算管理:医疗保险经办机构每年初根据当年1月基本医疗保险基金收入及基金配置情况,编制当年度统筹基金支出预算总额。

当年度统筹基金支出预算总额按照总量控制中的统筹基金支出可支付额度组成科目确定市内住院费用统筹基金年度预算总额。

市内住院费用统筹基金月预算额度=市内住院费用统筹基金年度预算总额除以12个月。

第六条 除按床日付费外,医疗保险经办机构对市本级参保人员在全市各定点医疗机构住院医疗结算实际发生的统筹基金支付的医疗费用(以下简称住院统筹费用)的支付,采用按病种权重值双系数付费的支付方式,遵循总量控制,预算管理,月预结算,年度决算的原则。

第七条 按病种权重值双系数付费的支付方式是指根据各病种住院医疗所需平均住院费用确定相应的病种权重值,再结合各病种诊治难易程度和分级诊疗要求确定定点医疗机构各病种权重值等级系数,年终决算时结合运用平衡计分卡确定定点医疗机构指标项目考核系数,以此对全市各定点医疗机构住院统筹费用进行分配和结算的医疗保险付费方法。

第八条 病种权重值的确定

(一)病种权重值确定

1、基准病种及其权重值的确定。(为201541日至20161031日自然人群8家主要定点医疗机构)住院病例中选择一种病案量大、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的手术治疗病种为基准病种。基准病种为胆囊结石伴胆囊炎/白内障/阑尾炎,基准病种权重值为100.00

2、各病种权重值确定。

各病种权重值基准病种权重值X(各病种的均次住院费用÷基准病种的均次住院费用)。

各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下,以出院主要诊断对照《病种权重值表》确定病种权重值。主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择必须符合(国卫办医发〔201624号)《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定。

3、各病种权重包括相应的并发症和合并症诊疗费用。

(二)费用异常病种权重值确定

定点医疗机构某病种均次住院统筹费用为该病种同期所有同等级定点医疗机构平均住院统筹费用1.5倍以上或80%以下时为费用异常病种,其权重值确定方法分别为[(定点医疗机构该病种均次住院统筹费用÷该病种同期所有同等级定点医疗机构平均住院统筹费用)-1.5+1]X该病种权重值或[定点医疗机构该病种均次住院统筹费用÷该病种同期所有同等级定点医疗机构平均住院统筹费用X该病种权重值]

(三)暂未列入《病种权重值表》的病种权重值确定。

暂未列入《病种权重值表》的病种为无病种权重值病种。当定点医疗机构出院主要诊断为无病种权重值病种,经医疗专家审核确定合理住院统筹费用,确定后的住院统筹费用按本条第一款规定计算出的权重X90%为该病种的病种权重值。

(四)在一次住院医疗过程中,住院费用存在基本医疗保险统筹基金支付和职工医疗救助基金支付的情况下,取基本医疗保险住院统筹费用,按本条有关规定计算出该病种的病种权重值。

第九条 定点医疗机构病种权重系数的确定

定点医疗机构病种权重系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院统筹费用的比例关系。

各定点医疗机构病种权重系数由医疗保险经办机构组织医疗专家根据各定点医疗机构医疗技术水平和结合疾病实际诊治需要进行确定,病种权重系数最高为?。原则上,病种权重系数按三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构分别确定。

第十条 定点医疗机构年终指标项目考核系数的确定

年终考核系数反映各定点医疗机构在规范诊疗、费用控制、服务能力等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。运用平衡计分卡的财务面、客户面、内部营运面、学习与成长面衡量体系,对医疗机构进行综合评价确定年度考核系数;财务面指标包括:次均住院费用增长率、实际基金支付比,客户面指标包括:参保人员满意度,内部营运面指标包括:住院人次人头比、处方合格率、检查化验费用占60%以上人次比,学习与成长面指标包括:市外转诊率和重症患者收治比。

指标项目和权重

(一)住院人次人头比(a)指标为医疗机构考核年度内参保人员住院人次与住院人头比。

一级及以下、二级、三级医疗机构的住院人次人头比应小于等于以下指标值(A):职工分别为1.21.31.4,居民分别为1.11.151.27。权重为20%

代入公式的a值小于A值时,直接代入A值。

(二)次均住院费用增长率(b)指标为医疗机构考核年度内参保人员次均住院费用较上年度增幅。

次均住院费用增长率应小于等于指标值(B10%。权重为15%

(三)实际基金支付比例(c)指标为医疗机构考核年度内基金(统筹+职工医疗救助基金)支付比例。

一级及以下、二级、三级医疗机构的基金支付比例应大于等于以下指标值(C):职工分别为838178,居民分别为726453。权重为20%

代入公式的c值大于C值时,直接代入C值。

(四)参保人员满意度(d)指标为医疗保险经办机构通过电话问卷、现场问卷和网络评议等形式得到的调查结果。

参保人员满意度指标值(D)应大于等于90%。权重为10%

代入公式的d值大于D值时,直接代入D值。

(五)检查化验费用占60%以上人次比(e)指标为单次检查化验费用占总住院费用超过60%以上人次与出院总人次比。

检查化验费用占60%以上人次比应小于等于指标值(E10%。权重为15%

代入公式的e值小于E值时,直接代入E值。

(六)市外转诊率(f)指标为医疗机构考核年度内住院和门诊转往市外医疗机构住院的人次占该医疗机构参保人员住院总人次比。

市外转诊率指标值(F):二级医疗机构指标值应小于等于3%、三级医疗机构指标值应小于等于4%。权重为10%。代入公式的f值小于F值时,直接代入F值。

(七)重大疾病收治占比(g)指标为医疗机构考核年度内收治重大疾病例数与全部重大疾病例数(G)比(重大疾病例数是指住院费用由高到低排在前10%以内的例数)。权重为10%

(八)处方合格率(h)指标为医疗机构考核年度内抽查处方(门诊处方和住院医嘱)合理处方比处方合格率应大于等于指标值(H95%。权重为10%

代入公式的h值大于H值时,直接代入H值。

年度指标项目考核系数=A-a×20%+B-b×15%+c - C×20%+d - D×10%+e - E×15%+F-f×10%+ g /G×10%+h-H×10%

第十一条 各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算:

各定点医疗机构当月病种总权重值=该定点医疗机构1病种权重值X1病种出院人次X1病种权重系数+2病种权重值X2病种出院人次X2病种权重系数+……n病种权重值Xn病种出院人次Xn病种权重系数+本办法第八条第二款确定的病种总权重值。

各定点医疗机构月预结算拨付费用[全市定点医疗机构月预结算额度÷全市定点医疗机构当月总权重值]X该定点医疗机构当月总权重值X95%



第十二条 医疗保险经办机构应按《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构服务协议书》规定的时间内完成审核并支付月预结算费用。

第十三条 按《马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构服务协议书》规定,对各定点医疗机构统筹基金支付费用进行年度决算。

定点医疗机构年度决算额度计算公式为:

定点医疗机构病种年度总权重值=定点医疗机构年度内12个月病种权重值相加之和X定点医疗机构年终考核系数。

全市定点医疗机构年度病种总权重值=各定点医疗机构年度内12个月病种权重值X定点医疗机构年终考核系数相加之和。

各定点医疗机构年度决算额度= [(市内住院费用统筹基金预算总额-市外转诊统筹基金超支金额)÷全市定点医疗机构年度病种总权重值]X定点医疗机构病种年度总权重值。

第十四条 实际基金支付比例标准的控制。

实际基金(统筹基金+职工医疗救助基金)支付比例反映基本医疗保险参保人员住院医疗实际待遇水平。

实际基金支付比例=实际基金支付金额÷医疗费用总金额。

在基本医疗保险待遇政策不调整的前提下,实际基金支付比例标准是根据近二年同级医疗机构参保人员住院总费用实际基金支付比例确定,参保人员住院实际基金支付比例须达到该标准。实际基金支付比例未达标准的,差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。

参保人员住院人均住院费用增长率超出全市同等级定点医疗机构平均水平的,或者参保人员住院个人实际基金支付比例低于全市同等级定点医疗机构平均水平的,该定点医疗机构下一年度的病种权重系数不予调高。

第十五条  非手术参保人员住院总统筹费用和总人次增长率的控制

(一)非手术参保人员住院总统筹费用增长率=(本年度非手术参保人员住院总统筹费用-上年度非手术参保人员住院总统筹费用)/上年度非手术参保人员住院总统筹费用*100%,非手术参保人员住院总统筹费用增长率暂定为10%,非手术参保人员住院总统筹费用增长率不得超过该标准。实际增长率超过该标准的,差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。

(二)非手术参保人员住院总人次增长率=(本年度非手术参保人员住院总人次-上年度非手术参保人员住院总人次/上年度非手术参保人员住院总人次*100%,非手术参保人员住院总人次增长率暂定为10%,非手术参保人员住院总人次增长率不得超过该标准。实际增长率超过该标准的,差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。

(三)非手术治疗不包括内窥镜下检查治疗和经血管检查治疗。

第十六条 医疗保险经办机构可根据病种权重值付费实际运行情况,组织相关专家对下年度各定点医疗机构的病种权重系数与考核系数进行调整。

第十七条 定点医疗机构必须规范、准确地向医疗保险结算管理系统上传参保人员住院费用明细、出院主要诊断等信息。

检查发现诊断升级套高权重值的,在一个年度内,首例不扣分,按实际核定的病种确定其实际权重值;从第二例开始,按实际核定的病种权重值一半计算;当年度病种权重值高套率达到抽查按病种权重值付费病例5%以上的,除按上述计算方法扣除相应病种权重值外,当年月度预留全部费用不予以返还。

第十八条 定点医疗机构必须保障参保人员住院治疗的基本医疗需求,不得将基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目和一次性医用耗材费用转换完全自付费用或让参保人员到门诊缴费。

第十九条 定点医疗机构应按临床诊疗规范,做到合理检查、合理用药、合理治疗和按物价规定收费,严格执行出入院指征,不得放宽入院指征、分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定,严格掌握转院指征,不得主动提出为定点医疗机构具备诊治能力的参保人员办理转院(医疗保险经办机构将组织有关医疗专家对定点医疗机构提出转外治疗参保人员病情和定点医疗机构实际收治同类同种疾病诊疗情况进行评定)。

对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院,以及无特殊原因将本院有条件、有能力诊治的参保患者推转到市内或市外其他医疗机构的,经查实后,参保人员发生的费用由该定点医疗机构承担,年终决算时予以追回,并按服务协议有关规定进行处理。

第二十条 基准病种、病种权重值及定点医疗机构病种权重系数、指标考核项目及权重等的确定与调整,由市医疗保险经办机构组织相关专家评定,经市人力资源和社会保障部门批准后执行。

第二十一条 本办法自201711日起实施。凡与本办法不一致的,一律以本办法为准

请各定点医疗机构务必于20161210日前,将修改意见和建议发电子文档至1940533534@qq.com,逾期将不再接受意见和建议。