马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第八期(2016年第4期)
2017-03-17 10:04:56 浏览次数:

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市医保中心大厅旧貌换新颜

市医保中心加强门诊规定病种定点零售药店售药行为监管

人社部规划财务司副司长吴礼舵充分肯定我市医保智能审核平台建设工作

市医保中心积极引入第三方机构参与医保监管

市医保中心正在积极推进分级诊疗、慢性病社区管理工作

规范就医购药行为,保障参保人员权益

2016年“金盾二号”生育保险专项检查工作顺利完成

市医保中心正式启动定点单位服务行为“金盾”专项检查行动

市医保中心做好推行病种权重付费方式筹备工作

11起,五种规定病种参保人员可在社区卫生服务中心享受更便利优惠的医疗保障

明确积分使用范围 严禁赠送礼品

医保中心完成2015年度门诊规定病种决算工作

我市被列入省首批医保全国联网和跨省异地就医直接结算试点城市

市医保中心开展规定病种定点社区卫生服务机构管理试点工作专项培训

我市创新实行医保住院费用按病种权重付费管理

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我市积极开展部分门诊规定病种定点社区卫生服务机构管理试点工作

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市医保中心大厅旧貌换新颜

108上午八点不到,马鞍山市社保服务大厅的门口就聚集了不少人,大家都盼望着能尽快办理业务,咨询政策。大门一大开,40多岁的王女士首先发现大厅变样了,明亮沉静和谐的社保蓝,微笑的咨询服务员,通透开放、面对面的服务台,清晰统一的服务标识…

这一切变化是因为市医保中心根据人社局要求,在不耽误参保人员正常业务办理的情况下,利用“十一”长假七天休息时间对社保大厅进行的标准化改造。现在改造已完成,大厅各项业务均恢复正常,办事群众可到窗口办理所需事项。

自我市社会保险服务被列为国家第二批社会管理和公共服务综合标准化试点项目以来,中心高度重视,根据人社局制定的《马鞍山社会保险服务标准化试点项目实施方案》,积极配合人社局推进各项标准化工作。此次改造,就是标准化工作中的视觉识别系统建设改造,运用统一的、系统的视觉符号来传达社会保险服务内涵,将社会保险的理念、特质、内容等转换为具体符号,塑造具有马鞍山特色的社会保险形象;同时中心按照标准化要求,进一步将社保大厅功能区域重新设置,设受理服务区、咨询服务区、自动服务区、等候服务区等,不同功能区的设置本着“一切以参保人员为中心的服务理念,增强对外服务的整体,提供更快捷、更方便的服务。

下一步,中心将根据实施方案,积极配合市局加快推进我市社会保险服务标准化试点项目,通过有效实施和持续改进,提升我市社会保险公共服务水平和管理质量,促进社会保险管理和公共服务科学化、规范化,力争做到“三个统一”,即:业务术语统一、服务形象统一、经办流程统一。

市医保中心加强门诊规定病种定点零售

药店售药行为监管

为进一步加强门诊规定病种药店管理,合理使用医疗保险基金,防止和打击骗取套取医疗保险基金等违法违纪行为的发生,确保基金安全运行,市医保中心会同全市有关药事、药监专家组成专项检查小组,于20166月至9月对全市22家规定病种定点零售药店开展了“金盾二号”专项检查,专项检查内容包括现场检查规定病种参保人员个人档案袋(外购处方、药品登记表等)和随机抽取药品进、销、存(供货清单、电子文档等)的情况。

此次共检查了22家规定病种定点零售药店,抽查参保人员规定病种个人档案440份,查阅外购处方1760余张、药品登记表800份,核对市医疗卫生单位门诊医保费用清单1800余张,复核药品入库清单300余份,详细对比药品数据110列。检查中发现存在的主要问题是外购处方不规范问题。主要有:无临床诊断、处方诊断不全、诊断与用药不符、无用法用量、用法用量不符及超剂量等。此次专项检查共查处5家定点医疗机构和6家门诊规定病种定点零售药店,查处违规费用合计核减73049.45元。

为遏制医疗保险基金的不合理费用支付的上升趋势,下一步医保中心将进一步加大监管力度,要求定点医疗机构相关专业医生遵循“因病施治、合理用药”的原则开具外购处方,同时杜绝“人情处方”发生;要求参保人员就诊时需提供上次就诊病历资料,供医生根据病情医治需要开具门诊处方,不得点名开药、超剂量开药、重复配药;要求各规定病种定点零售药店对不规范处方不予调剂,如再发生不规范处方售药结算,违规费用全部由定点零售药店承担。医保中心要求所有定点单位自查整改,贯彻落实医保政策,如再次发生违规行为,将从严从重处理;同时加强宣传,促进参保人员树立费用节约意识。

人社部规划财务司副司长吴礼舵充分肯定

我市医保智能审核平台建设工作

114,国家人力资源和社会保障部规划财务司吴礼舵副司长一行四人在省人社厅和市领导的陪同下来到市医保中心视察了医保大厅,并调研我市医保智能审核平台等“互联网+”、大数据、信息惠民的应用建设。

吴副司长一行首先到达医保大厅,实地了解我市医疗工伤生育三项保险业务办理流程及现状,特别是创新实施的大厅引导员提供业务咨询服务、“综合柜员制”和大厅叫号系统以及国家标准化试点等工作,市人社局杨荣明局长陪同并讲解。

之后,吴副司长一行前往市医保中心,进一步了解我市医保智能审核平台及人工线上复核的建设情况。市医保中心工作人员现场用IPAD及大屏向大家展示了系统的各项功能及监控的维度,并介绍了线上复核的流程。市医保中心主任江小青同志介绍了我市自引入平安养老保险股份有限公司经办居民医疗保险以来,立足我市实际,借助于商业保险公司的优势,规划建设了马鞍山本地化的智慧医保监管系统,包括医保智能审核系统、慢病管理系统及人社通APP系统等。其中自2015年探索建立医保智能审核系统,通过信息化建设,完善医保结算系统、信息系统建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位、全程实时审核监管,促进定点医药机构规范服务行为及诊疗行为,打击两定机构及参保人员违规骗保,提升经办机构管理服务能力和基金使用效率。

吴副司长充分认可了我市在医改中取得的成绩,并高度肯定我市利用高科技手段进行医保基金监控的管理办法。同时指出当前“互联网+”建设处于高峰期,医保基金管理需要有一套可以控制费用的智能审核系统供各地使用。马鞍山市医保智能审核平台建设契合“互联网+”的时代潮流,同时符合国家医改的政策精神,希望在日后可以在医保控费的关键节点上发挥更大的作用。

下一步,市医保中心将继续立足以人为本的出发点,强化“互联网+”的理念,进一步强化经办管理,发挥商业保险经办优势,提高参保人员服务水平。一是逐步完善智能审核平台建设。以智能监控平台为起点,逐步落实“三库、三系统、一平台”的建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,形成一套“系统+人工”、“线上初核+线下现场稽核”的有效管理机制,不断完善智能审核平台基础信息,加快系统审核规则的判定及完善,对接各家定点医疗机构,拓展信息化监管范围,最终从源头上降低医疗基金不合理支出,实现全方位、全过程实时审核监管,促进定点单位服务行为规范,打击违规骗保行为和不规范诊疗行为,提升经办机构管理服务能力和基金使用效率。二是规划上线马鞍山“智慧人社通”手机APP。扎实推进马鞍山“智慧人社通”手机APP上线工作,可方便参保人实现移动端的社保信息查询、健康管理等功能,打通了线下支付渠道,确保参保人员可在线进行参保缴费,在医院端实现诊间支付,进一步便利广大参保人员。

市医保中心积极引入第三方机构

参与医保监管

--出台了定点医疗机构住院病历检查实施方案

市医保中心为进一步体现住院病历检查公平公正、科学合理,促进定点医疗机构规范医疗行为、提高服务质量,减少医疗保险基金不合理支出,出台了《关于定点医疗机构住院病历检查实施方案的通知》,将委托第三方机构对定点医疗机构市本级参保人员住院病历进行检查,具体为:一是住院病历抽取。常规住院病历抽取是按一定的抽取原则。每年按照一定比例分两次抽取,分别是当年7月和次年1月。每家定点医疗机构住院病历每次抽取一般不少10份,最多不超过200份。特殊情况抽取病历是指对日常监管发现定点医疗机构疑似存在放宽住院指征、不规范诊疗和收费等行为的住院病历抽取。二是医疗专家审核。我中心委托商业健康保险机构组织副主任及以上医疗专家,根据诊疗规范、物价文件规定和我市医保政策,对抽取的住院病历进行审核。三是多方多轮审核。经过商保、第三方专家和中心的多轮初审和复审,中心对明显违反诊疗规范和物价文件规定的行为认定为违规,并将按照相关规定进行处理。

市医保中心正在积极推进分级诊疗、慢性病社区管理

工作

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔201570号)、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(皖政〔201516号)和《马鞍山市人民政府关于印发马鞍山市深化医药卫生体制综合改革试点工作实施方案的通知》(马政〔201516号)文件精神,积极推进分级诊疗和家庭医生签约工作,引导门诊慢性病到社区卫生服务机构就医工作。市医保中心于1028日组织召开我市三级综合医疗机构医保办负责人、部分临床科室医疗专家座谈会,讨论高血压病、糖尿病等常见慢性病社区就医管理工作,开展医联体内诊疗模式,大家一致认为此项管理制度出台后,可以让慢性病患者享受到便捷优质的医疗服务,为家庭医生签约、社区首诊和慢性病进社区起到积极推动作用。112日又会同市卫计委、区卫计委召开了两区社区卫生服务中心负责人座谈会,听取意见建议,为开展部分门诊规定病种社区卫生服务机构就医管理试点工作营造氛围和前期准备工作。

规范就医购药行为,保障参保人员权益

--市医保中心进一步加强门诊规定病种外配处方管理

为保障参保人员的合法权益和基本医疗需求,确保参保人员用药安全,遏制不合理的医疗消费,减少基金不合理支出,提高基金使用效率,市医保中心根据《中华人民共和国药品管理法》、原卫生部《处方管理办法》规定,就进一步加强门诊规定病种外配处方管理向全市发出通知,具体内容如下:

一、定点医疗机构

(一)定点医疗机构应加强本单位医保医师管理,明确医保医师门诊规定病种处方权限,门诊规定病种处方医师跨执业范围为门诊规定病种参保人员开具的药品不得按门诊规定病种结算费用。

(二)定点医疗机构为门诊规定病种参保人员提供门诊诊疗服务时,如参保人员提出需到其选定的门诊规定病种药店外配药品的,已使用门诊电子病历系统的定点医疗机构一律提供电脑打印的纸质处方,未使用门诊电子病历系统的定点医疗机构提供医师直接手写开具的纸质处方,纸质处方须经医师签名或者加盖签章后有效。医师直接手写开具的纸质外配处方必须加盖定点医疗机构外配处方专用章。定点医疗机构要本着方便参保人员、减少参保人员往返的原则,确定和设置专门的部门负责盖章并予审方把关,力求既规范管理,又简化流程,方便参保人员。医师开具的门诊外配处方,应严格掌握适应症、配伍禁忌和用量,必须书写清楚、准确,并告之参保人员用药的注意事项、可能出现的毒副反应等。

二、门诊规定病种药店

(一)门诊规定病种药店为门诊规定病种参保人员提供外配处方药品调配和销售时,执业药师或药师应当认真逐项检查参保人员提供的处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。对有配伍禁忌或超剂量的处方,应当拒绝调配、销售,必要时,需经原处方医师更正或重新签字方可调配和销售。

(二)门诊规定病种药店从业人员为门诊规定病种参保人员提供外配处方药品调配和销售时,应询问参保人员门诊规定病种定点医疗机构名称,记录在档案中并请参保人员(代理人)签字确认,登记代理人身份证号码,注明代理人与参保人员的关系。

(三)参保人员所持不符合本通知第一条第二款规定的、非选定的定点医疗机构医师开具的外配处方,门诊规定病种药店有权拒绝将其购买的药品费用按门诊规定病种结算。

三、参保人员

(一)门诊规定病种参保人员应在其选定的定点医疗机构门诊就诊,需要外配门诊规定病种药品的,必须持本通知第一条第二款规定开具的外配处方到其选定的门诊规定病种药店调配门诊规定病种药品。否则,门诊规定病种药店有权拒绝将其购买的药品费用按门诊规定病种结算。

(二)参保人员持外配处方到其选定的门诊规定药店调配门诊规定病种药品时,有义务告知门诊规定病种药店从业人员,其门诊规定病种定点医疗机构名称,门诊规定病种药店从业人员应记录在档案,参保人员(代理人)应签字认可。否则,门诊规定病种药店有权拒绝将其购买的药品费用按门诊规定病种结算。

全市定点医疗机构、门诊规定病种药店和参保人员应严格执行本通知规定,否则,将按我市基本医疗保险政策、管理制度和基本医疗保险服务服务协议规定处理。

2016年“金盾二号”生育保险专项检查工作顺利完成

为加强对生育保险定点医疗机构管理,规范其医疗服务行为,保障生育保险基金合理支出,市医保中心于2016911月开展了“金盾二号”生育保险定点医疗机构的专项检查。此次检查了我市9家生育保险定点医疗机构,检查内容为2016年一季度生育保险住院病历及收费明细。检查方式采取以“线上”和“线下”相结合,通过金保系统核查定点医疗机构上传的收费明细和核查定点医疗机构住院病历。

从检查结果看,总体情况较去年有所进步,但部分生育保险定点医疗机构还存在一些问题,主要有:一是“套餐”式收费,重复收费及过度检查,二是少量诊疗项目和药品比对错误,三是病历中描述的剖宫产手术指征前后不一致,四是部分诊疗项目需个人自付比例未设定。

根据《马鞍山市生育保险定点医疗机构医疗服务协议书》第三十七条规定,经中心办公会研究,对生育保险定点医疗机构违规费用予以追回,同时核减三倍违规费用。追回及核减的违规费用从2016年职工生育保险年终结算中扣回。市医保中心责令违规的生育保险定点机构立即整改,并进行了全市通报。

今后市医保中心将继续加大监督检查力度,不定期对生育保险定点医疗机构进行抽查,再发现类似违规行为将从严从重处理。

市医保中心正式启动定点单位服务行为

“金盾”专项检查行动

--行动首日暂停一定点社区卫生服务站医保结算

为进一步加强医保基金监管,规范定点单位医疗服务行为,防止和打击骗取套取医保门诊规定病种和公务员补助基金的违法违纪行为,20161220日—2017120日,市医保中心在全市开展定点单位服务行为“金盾”专项检查行动。

此次专项检查行动抽调专业稽核人员分成三个小组(其中1组负责线上审核,2组负责线下稽核),采取线上网络审核和线下现场稽查相结合的方式,用一个月的时间集中对全市规模以下医疗机构社区卫生服务中心(站)和门诊规定病种定点药店进行全面检查。对检查中发现的违规违法行为,无论单位或个人,将根据《马鞍山市基本医疗保险定点门诊医疗机构/定点零售药店医保服务协议》等规定,除了追回套取的医保基金之外,还将按相关规定予以处罚。其中严重违规的医保定点服务单位将被暂停医保定点资格直至解除服务协议,且三年内不得再申请医保定点。

1220行动首日,专项检查行动小组工作人员对湖东路大北庄卫生服务站进行突击检查,发现该卫生服务站存在刷卡销售日用百货、代刷社保卡等违规行为,根据相关政策规定,中心暂停其医保结算业务,待进一步核查后对其违规行为进行处理。

调研考察学习 反复征求意见

市医保中心做好推行病种权重付费方式

筹备工作

为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅转发国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《人社部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》和《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的通知》等文件要求,解决目前付费方式存在的拒收推诿重症参保病人、有限基金外流等问题,市医保中心积极考察研究,拟出台《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》,进一步推进付费方式改革工作。

该暂行办法拟参照美国DRG医保支付、台湾按点数法付费和国内其他地区按病种分值付费的做法,推行病种权重付费法,即在总额控制下,实施定点医疗机构病种权重双系数和运用平衡计分卡确定定点医疗机构指标项目考核系数进行年度决算的医保付费方式。

为确保付费方式改革工作扎实推进,目前,市医保中心积极做好相关筹备工作:一是收集经验,组织调研学习。本次住院费用付费方式改革工作从20167月份开始收集外地医保住院费用付费方式改革政策,8月底赴银川市考察学习,9月拟订了我市医保住院费用按病种权重付费管理暂行办法初稿,并在中心内部多次讨论修改,形成初稿。二是征求意见,多次讨论修改。1125日,中心召集市本级所有住院定点医疗机构医保负责人会议讨论暂行办法并提出修改意见和建议,同时相关工作人员分别到市人民医院、中心医院和十七冶医院对付费管理暂行办法进行了解读和说明,根据定点医疗机构反馈的意见和建议,对暂行办法进行了再次修改。1216日,组织召开了市人民医院、中心医院、十七冶医院、市中医院、市二院、市第四人民医院、八六医院、当涂县人民医院和红十字医院医院主要领导、分管领导和医保办负责人研讨会,再次听取参会人员的意见和建议,结合我市医保实际以及可操作性,进一步修改办法。

我市又推便民惠民新举措

--1月1起,五种规定病种参保人员可在社区卫生服务中心享受更便利优惠的医疗保障

201711日起,患有糖尿病等五种规定病种的参保人员无需再选一家医疗机构和一家门诊规定病种药店,可直接在家门口的社区卫生服务中心门诊就近看病取药,享受更加便民惠民的医疗保障。

近日,我市根据国家、省深化医药卫生体制改革和分级诊疗有关文件精神,下发《关于市本级开展部分门诊规定病种定点社区卫生服务机构管理试点工作的通知》,开展五类规定病种(饮食控制无效的糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心力衰竭[心功能三级以上(含三级)]、Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血压病和脑血管意外功能障碍恢复期)定点社区卫生服务中心管理试点工作。试点范围为四组签约服务医疗机构联合体,覆盖市辖区4家综合定点医疗机构和16家社区卫生服务中心,医联体内社区卫生服务中心负责门诊规定病种日常就医管理(包括预约检查和专家门诊)、费用结算和建立医疗健康管理档案,综合定点医疗机构负责组建相关病种诊疗专家组、制定用药和检查方案并实施相关辅助检查。

一是实现家门口看病取药,就医更便捷。试点工作由之前选择一家医疗机构和一家门诊规定病种药店调整为选择一家社区卫生服务中心门诊就医,借助于定点社区卫生服务机构遍布全市、“15分钟服务圈”的优势,实现了参保人员在家门口看病买药,减少来回奔波,提高家庭医生签约服务覆盖率。对诊断明确、病情稳定、需长期服药的门诊规定病种参保人员,社区卫生服务中心医生可一次开具治疗性药物1-2个月的剂量。社区卫生服务中心药品执行零差率销售,药品价格与药店基本相当,部分药品价格甚至比药店还低。

二是整合医联体医疗资源,服务更周到。上级医疗机构医疗专家定期到社区卫生服务中心坐诊、巡诊,为签约参保人员提供诊疗服务。如参保人员需到上级定点医疗机构调整治疗方案和做相关检查,社区卫生服务中心按上级定点医疗机构收费标准进行收费并负责预约专家和辅助检查,参保人员持上级定点医疗机构医师开具检查化验单和社区卫生服务中心收费票据到上级定点医疗机构进行就诊即可。值得一提的是,本次纳入规定病种社区管理的试点社区卫生服务中心,均与市内三级医疗机构建立医疗联合体,形成紧密合作。三级医院侧重于为规定病种患者提供诊疗方案、医学检查、化验等。社区卫生服务中心重点为患者提供药品配给、日常管理和服务,体现疾病“诊疗在上、服务下沉”。开展规定病种社区管理试点,可充分利用三级医院医疗资源,以保障规定病种诊疗质量,同时发挥社区卫生服务中心管理服务优势,方便参保人员。

三是提高医疗保障待遇,看病更实惠。试点病种统筹基金支付比例在原基础上提高10%,较三级医疗机构高出20%。同时扩大基金支付范围,首次将预约副主任及以上医师门诊诊察费纳入规定病种基本医疗保险支付范围,在定点社区卫生服务中心结算,享受门诊规定病种待遇。参保人员医疗保障待遇大大提高。

明确积分使用范围 严禁赠送礼品

--市医保中心召开专题会议规范定点零售药店服务行为

13,年关将至,为避免定点零售药店出现违规使用会员积分、赠送礼品等行为,切实保障基金安全,市医保中心召开关于进一步规范定点零售药店服务行为专题会议。10余家定点连锁零售药店负责人参加了会议。

会上,市医保中心主任江小青对一些定点药店采用印发大量宣传广告、赠送礼品等方法诱导参保人员更换规定病种定点药店的行为进行了严厉批评,重申了《关于进一步规范定点零售药店会员积分使用范围、严禁赠送礼品暂行办法》(马医保〔201522号)文件精神,一是明确了定点零售药店会员积分使用范围。二是定点零售药店不得以会员积分形式兑换日用百货、返还现金等。三是禁止各规定病种定点零售药店赠送礼品,杜绝以任何形式让日用百货进入药店。江小青主任表示,中心将组织稽核人员全面检查,并接受举报,如果发现定点零售药店存在违规行为,可以先暂停医保结算业务再进行核查。

各定点零售药店负责人也达成共识,纷纷表示:一是严格执行文件规定,坚决杜绝以任何形式让日用百货进入药店,全力维护基金安全,保障参保人员权益。二是加强业务培训,切实提高药店工作人员素质水平。

医保中心顺利完成2015年度门诊规定病种医疗费用决算工作

近日我中心按照门诊规定病种医保付费标准与考核决算具体要求,完成了2015年度70家定点医疗机构、25家零售药店职工和居民医保门诊规定病种医疗费用月度预留费用年终决算工作。

2015年市本级医保定点单位全年申报职工医保规定病种统筹基金费用23048.15万元,月度预留费用3457.22万元,月度已实际拨付费用19590.34万元。按照文件规定考核后,2015年市本级医保定点单位医保门诊规定病种统筹基金节余考核奖励541.77万元,超支考核扣除决算费用693.67万元,经核算后补拨付给定点单位2792.38万元。

2015年市本级医保定点单位全年申报居民医保规定病种统筹基金费用2777.95万元,月度已实际拨付费用2359.48万元,月度预留费用418.47万元。按照文件规定考核后,2015年市本级医保定点单位医保门诊规定病种统筹基金考核奖励11.92万元,超支考核扣除决算费用168.48万元,经核算后补拨付给定点单位261.91万元。

2013年我市调整基本医疗保险门诊规定病种医疗费用医保付费管理以后,我市医保33种门诊慢性病医疗费用连年增长趋势得到有效的遏制,门诊规定病种医保付费严格的考核方式不仅明确控费责任,而且促进了定点医疗机构、零售药店规范服务和主动参与控费管理。

我市被列入省首批医保全国联网和跨省

异地就医直接结算试点城市

为贯彻落实《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部〔2016120号),

我市与滁州、黄山三市被列入安徽省首批启动基本医疗保险联网和跨省异地就医直接结算试点城市。

110,安徽省人力资源和社会保障厅结算中心徐翔东主任一行就医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作至我市进行专项调研和指导。一是做好前期准备工作。信息部门和社保经办机构要分工协作,密切配合,做好信息系统、社保卡改造等前期准备工作。二是注意相关时间节点。在1月底之前完成信息系统和社保卡改造、与省平台联网测试,2月底前完成3笔与南京的结算业务。

下一步,市医保中心将协同有关部门密切配合,加快进度,扎实推进试点工作。

市医保中心开展规定病种定点社区卫生

服务机构管理试点工作专项培训

111,为扎实推进部分门诊规定病种定点社区卫生服务机构管理试点工作,市医保中心召集签约服务医疗机构联合体内16家社区卫生服务中心在十七冶医院进行专题培训,要求其明确自身职责,加强政策宣传,提供优质服务。

我市创新实行医保住院费用

按病种权重付费管理

2012年,我市被列入付费方式全国试点城市。为扎实做好试点工作,我市出台了《关于印发马鞍山市定点医疗机构住院费用支付预算管理暂行办法的通知》(马人社〔201212号),对住院费用实行“总额控制、按月拨付、年终决算、节超奖惩”的付费方式。随着各住院定点医疗机构年度住院费用统筹基金总额已被确定下来,少数医疗机构为规避出超风险,主动减少医疗服务的供给,推诿病人拒收重大疾病参保人员和人为增加市外转诊人次等不合理现象的时有发生,导致转市外就诊量增加、医保基金外流及参保人员个人负担增加等问题。

为贯彻落实《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔201270号)和《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的通知》(皖政办〔201627号)等系列文件精神,进一步完善医保付费方式,解决现行付费方式存在的问题,中心积极开拓思路,参考美国DRG医保支付、台湾按点数法付费方法,并调研江苏省淮安市、宁夏自治区银川市等地实施的住院费用按病种分值付费的做法,结合我市实际,2017年初出台了《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》(马人社〔20172号),对我市住院定点医疗机构实行在总额控制下,以确定各病种权重系数和指标项目考核系数的住院费用“病种权重付费法”。病种权重付费法,主要按照“总量控制,预算管理,月预结算,年度决算”的原则,以病种权重付费为主、其他付费方式为辅的复合型住院费用付费管理办法。

通过对我市住院医疗机构实行“病种权重付费法”,一是促进定点医疗机构根据自身医疗技术水平合理收治住院参保人员;二是鼓励高等级定点医疗机构收治疑难重症参保人员和开展新的医疗技术,推进我市医疗技术发展和减少医保基金不合理的外流、减轻参保人员个人负担;三是一定程度上缓解了之前付费方式下医疗机构推诿病人拒收重症参保人员等现状;四是遏制不合理诊疗、用药行为,促进医疗机构合理降低医疗成本;五是确保基金安全,合理配置住院统筹基金。

我市积极开展部分门诊规定病种定点社区卫生服务机构管理试点工作

为贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅转发国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔201570号)、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(皖政〔201516号)、《安徽省卫生和计划生育委员会关于做好高血压等6个病种分级诊疗试点工作的通知》(卫医秘〔20161号)和《马鞍山市人民政府关于印发马鞍山市深化医药卫生体制综合改革试点工作实施方案的通知》(马政〔201516号)文件精神,积极推进分级诊疗,促进家庭医生签约服务,引导门诊慢性病到社区卫生服务机构就医,借鉴外地管理经验,结合我市实际,在市区开展部分门诊规定病种社区卫生服务机构就医管理试点工作。   

     一、试点病种

将饮食控制无效的糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心力衰竭[心功能三级以上(含三级)]、Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血压病、脑血管意外功能障碍恢复期5个病种列为首批门诊规定病种社区服务机构就医管理试点病种。

二、试点范围

市辖区内已组合签约服务医联体内的定点医疗机构,医联体组成至少有一家二级及以上综合定点医疗机构、一家及以上社区卫生服务中心。医联体名单详见附件。

三、管理模式

(一)试点病种定点就医范围由现行选择一家医疗机构和一家门诊规定病种药店调整为选择医联体一家社区卫生服务中心门诊就医。

(二)依托医联体实行门诊规定病种社区卫生服务中心就医管理,即医联体中的社区卫生服务中心负责门诊规定病种日常就医管理(包括预约检查和专家门诊)、费用结算和建立医疗健康管理档案,二级及以上定点医疗机构负责组建相关病种诊疗专家组、制定用药和检查方案并实施相关辅助检查。   

四、配药政策

对诊断明确、病情稳定、需长期服药的门诊规定病种参保人员,社区卫生服务中心医生可一次开具治疗性药物1-2个月的剂量。各县区卫生计生行政部门根据门诊规定病种患者门诊用药需求,按照医保用药目录适当调整社区卫生服务中心的药品目录,实行备案采购,执行零差率销售。

五、报销比例

维持病种基金年度支付限额和职工基本医疗保险医疗救助金支付比例不变,将试点病种统筹基金支付比例由现行在职职工的75%、退休人员的80%、其他居民的65%和在校学生的75%提高到在职职工的85%、退休人员的90%、其他居民的75%和在校学生的85%   

    六、费用结算

门诊规定病种参保人员就医购药(包括上级定点医疗机构制定的检查化验项目、预约专家诊疗费)发生的属于门诊规定病种基本医疗保险支付范围的费用都在定点社区卫生服务中心结算,并按规定享受门诊规定病种待遇。经社区卫生服务中心同意到医联体上级定点医疗机构调整治疗方案和做相关检查的,社区卫生服务中心按上级定点医疗机构收费标准进行收费并负责预约专家和辅助检查,参保人员持上级定点医疗机构医师开具检查化验单和社区卫生服务中心收费票据到上级定点医疗机构进行就诊。

试点病种统筹基金实行总额预算管理、按月结算、年度考核决算。

     七、相关要求

(一)各医联体牵头单位(医联体内的二级及以上定点医疗机构为牵头单位)要建立试点病种诊疗中心,负责为患有试点病种参保人员制定用药方案和检查化验项目并预约相关医疗专家和检查化验时间,开展社区试点病种管理指导、巡诊和人员培训等;

(二)社区卫生服务中心要加强全科医生服务团队建设,完善门诊规定病种参保人员电子健康档案,规范诊疗行为,强化日常管理和健康指导等服务。

(三)患有试点病种参保人员自愿与社区卫生服务中心按照卫生计生行政部门有关政策规定进行签约。原则上一个自然年度内,不得无故退出定点就医管理,若退出则不再享受试点病种相关待遇。

(四)自愿参加试点的参保人员,应在每年11日至120日与社区卫生服务中心签约,且当年未在其他定点医疗机构和零售药店发生试点病种费用。新确认的试点病种参保人员应在专家集中签定次月10日前与社区卫生服务中心签约,且未在其他定点医疗机构和零售药店发生试点病种费用。社区卫生服务中心应在正常工作日上午830前,将前日签约的参保人员病种、社会保障卡号信息发送到市医疗工伤生育保险管理服务中心相关科室,相关科室应安排专人对参保人员门诊规定病种进行维护和修改。

八、本通知自201711日起实施,三县可结合本地实际参照实施。

附件: 医联体组成名单

附件1

医联体组成名单

1.市人民医院、江东街道社区卫生服务中心、塘西社区卫生服务中心。

2.市中心医院、湖东街道社区卫生服务中心、解放街道社区卫生服务中心。

3.十七冶医院、佳山乡卫生院 、向山镇卫生院、银塘镇卫生院、安民街道社区卫生服务中心、雨山街道社区卫生服务中心、平湖街道社区卫生服务中心、采石街道社区卫生服务中心。

    4.市中医院、金家庄街道社区卫生服务中心、桃源街道社区卫生服务中心。