马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第十二期(2017年第4期)
2018-12-26 17:00:51 浏览次数:

信息速递

甘肃省社保局一行来我市学习考察医保工作

两市医保部门来我市医保中心学习考察医保基金监管工作

市医保中心三举措切实贯彻落实杨局长批示精神进一步做好窗口服务工作    

市医保中心八项举措进一步加强2018年信息宣传工作

我市医疗保险住院费用按病种权重付费改革取得初步成效

市医保中心“四明确”进一步调整完善付费管理

市医保中心调整两种药品基金支付范围

市医保中心双管齐下积极做好基金监管工作

市医保中心“三禁止”“两不得”重点加强规定病种和定点药店管理

市医保中心暂停5家定点零售药店医保结算

市医保中心追回8家协议医疗机构违规费用64万元 暂停2医师医保实时结算资格

市医保中心线上审核线下稽查相结合查处37家违规协议医药机构

市医保中心追回2017年省内异地直接结算违规费用12万元

直接结算好处多 方便快捷少奔波

市医保中心“四注重”积极做好三项保险基金预算编制工作

2018年元月1日起我市提高工伤保险伤残津贴及供养亲属抚恤金待遇水平

市医保中心全员出动积极开展扫雪除冰保障参保人员安全通行

党建专栏

市医保中心“七落实”“三创新”扎实做好党建工作

市医保中心“五个结合”扎实推进文明创建工作

市医保中心党员志愿者看望社区孤寡老人深入推进“两进两服”主题实践活动

市医保中心党支部参观渡江战役野战医院旧址

政策导航

2018年元月1日起,我市医保政策有三项调整

数据通报

2017年我市转外就医统计一览表

2017年我市门诊规定病种享受待遇人数统计表

2017年我市职工、居民生育保险定点医院生育医疗费用统筹基金指出一览表

2017年我市工伤保险基金运行情况分析

工作研究

我市防控居民医疗保险基金超支风险的思考

健康广角

常吃这些食物易患痛风

警惕鼻咽癌早期信号

信息速递

甘肃省社保局一行来我市学习考察医保工作


市医保中心、市征缴中心、市信息中心分别介绍了我市医保全面参保登记、社保大数据建设、医保基金监管、引入商业保险公司经办医保服务、跨省异地就医联网结算等工作,并与甘肃省医保同行一行进行了深入交流和探讨。

甘肃省社保事业管理局充分认可我市医保工作,表示下一步将结合本地实际情况对我市相关做法进行学习和推广。

两市医保部门来我市医保中心

学习考察医保基金监管工作

1123日,市医保中心先后接待西安市碑林区人社局、乐平市医保局来马调研考察医保基金监管等工作。

市医保中心有关领导陪同两市考察组先后参观了我市医保服务
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大厅和审核稽查部,安排工作人员现场介绍“医保一站式服务”和智能审核平台。市医保中心主任江小青介绍了我市医保基金监管“12341”特色模式:即建设一个医疗保险网络系统信息平台,强化付费方式改革和审核稽查两种手段,突出定点医疗机构及其医务人员、定点药店和参保人员三类对象管理,采取智能审核、专家审核、商业保险机构稽查审核、社会监督四项措施,实施一个协商沟通谈判机制。基本形成“管、办、查、处”四位一体的基金监管体系,取得“基金、医、患、保、药”五方共赢的成效。医疗保险基金运行基本平稳、监管成效显著、年份略有波动、风险基本可控。介绍了我市引入商业保险公司经办马鞍山市城乡居民医保和基金监管工作,提高了服务效能,查处涉嫌违规费用合计2553万元,取得了明显成效。

两市考察组充分认可我市医保基金监管和引入商业保险公司经办医保服务工作,纷纷表示我市相关做法走在全国前列,下一步将结合本地实际情况进行学习和推广。

市医保中心三举措切实贯彻落实杨局长批示精神

进一步做好窗口服务工作

126,市人社局局长杨荣明对市医保中心呈报的题为《市医保中心大厅窗口服务获参保人员点赞》的信息专报作出批示:“应该为医保中心的同志点赞!群众的小事都是大事,我们应该做到政治过硬、本领高强、作风优良、全心全意为人民做好服务!”

杨局长的批示,充分肯定了中心工作人员的服务态度和水平,并对下一步加强窗口服务提出了更高的要求。中心迅速行动,多措并举积极贯彻落实杨局长批示精神,确保全力做好窗口服务,切实为参保人员提供优质高效的服务。

一是做好传达贯彻。中心将批示信息专报复印至各科室,并通过微信群传达至全体职工,要求全体职工学习贯彻领导批示精神,恪守“便民 规范 务实 高效”的服务宗旨,进一步提高服务意识,增强自身本领,改进工作作风。

二是再推便民举措。中心以社保服务标准化国家试点工作为契机,将职工生育津贴审批表、医保门诊规定病种外出带药申请审批表、申请异地转回等7项医保业务制作成标准化模板,塑封好摆放在大厅等候区服务台,参保人可自行根据需要在服务台参照模板填写表格,既切实便利广大参保人员,又减少窗口柜面工作的压力。

三是加强效能督查。中心下发《关于开展效能建设督查工作的通知》,成立由各科长组成的5个检查小组,自2月份起,按月轮流督查中心全体工作人员到岗、离岗考勤情况、办公场所卫生环境状况、服务态度、工作纪律、是否存在21种违反人社系统效能建设违规违纪情况等,填写《效能建设日常检查巡查记录表》。若发现违规行为,经核实的,按《马鞍山市人社局机关效能建设责任追究办法》严肃处理。

市医保中心八项举措进一步加强

2018年信息宣传工作

为及时有效地宣传医疗工伤生育三项保险工作政策法规、工作动态和取得的成效,营造全社会关心支持三项保险工作的良好氛围,更好地为领导决策服务,新年伊始,市医保中心明确八项举措进一步做好2018年信息宣传工作。

一是加强组织领导。中心成立了主要负责人任组长、分管领导任副组长、各科室负责人和三县医保中心负责人为成员的信息宣传工作领导小组,下设信息宣传办公室,明确专人负责信息宣传工作计划制定、各项推进措施的统筹安排和落实。

二是建立队伍网络。中心各科室和三县医保中心共确定兼职信息员16名,加强信息宣传队伍培训,适时安排专题培训活动,邀请专业人员开展专题辅导。要求信息员及时发现信息线索,收集和撰写工作动态和调研报告,每位信息员每月报送工作信息不少于1篇,各科室调研报告每年不少于1篇。

三是强化责任落实。明确各科室、三县医保中心负责人是信息宣传工作的第一责任人,加强对信息宣传工作的研究,尤其是要及时总结在实践中探索出的好做法好经验,积极做好信息上报工作。

四是加强统筹安排。明确信息宣传办公室负责信息宣传工作的牵头抓总,做好任务分解、业务培训、沟通协调等工作。指导各科室和三县医保中心围绕重点工作、重大任务、重要活动,集中优势力量,组织撰写有深度、有见地的重头新闻稿件,加大宣传力度。

五是办好宣传载体不定期上报《信息专报》,办好《马鞍山医保》季刊、马鞍山医保网和“马鞍山医保”微信公众号,抓好和市广播电视报社联办栏目《医保直通车》以及和《马鞍山日报》、《皖江晚报》的合作,定期推送发布三项保险政策、工作动态、重要活动等情况。

六是明确报送内容。凡是对领导决策和指导工作有用的信息应及时报送,并加大宣传力度。同时要求上报的信息宣传稿件,须经各科室、单位负责人签字,并经信息宣传办审核后,按规定渠道和适用类型报送和刊用。

七是实施稿酬制度。根据市人社局《关于加强信息宣传工作的通知》文件规定,中心对采用的信息和宣传稿件按不同层级兑现稿酬,以提高工作人员报送信息的主动性和积极性。

八是实行目标管理。年初确定三项保险信息和宣传工作目标任务,纳入中心工作目标考核。每季度对《信息专报》各科室信息采用和宣传报道情况进行通报。建立奖惩制度和激励机制,在完成任务考核的基础上,设立信息宣传工作先进科室、信息宣传先进个人、优秀信息宣传稿件三个项目进行表彰。同时,对未完成全年工作目标数(包括信息和调研文章)的或重大信息迟报、漏报、错报并造成不良影响的科室,取消其评先评优资格,并通报批评,信息员和所在科室均不享受信息宣传稿酬和相关奖励费用。

我市医疗保险住院费用按病种权重付费

改革取得初步成效

为解决定点医疗机构规避超支风险,主动减少医疗服务的供给,盲目节约成本,放宽住院指征收治轻病参保人员、拒收重症参保人员和前三季度放开第四季度拒收病人现象,鼓励定点医疗机构开展新技术和收治疑难重症疾病,减少参保人员市外转诊,降低医保基金外流和参保人员个人负担,根据国家、省和市医保付费方式改革文件要求,进一步完善我市医保付费方式,2017年年初,我局出台了《关于印发马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法的通知》(马人社〔20172号),从201711日起,在总额控制下,实施定点医疗机构病种权重系数和运用平衡计分卡确定定点医疗机构指标项目考核系数进行年度决算的医保付费方式(简称“病种权重付费法”)。按照“总量控制,预算管理,月预结算,年度决算”的原则,以病种权重付费为主、其他付费方式为辅的复合型住院费用付费管理办法。其中,精神病类疾病住院费用采用按床日付费和肿瘤类疾病行伽玛刀治疗住院费用采用单次定额标准的支付方式。

截至目前,我市医保住院费用按病种权重付费改革取得初步成效:一是基金运行安全得到有效保障。在以“总额控制、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则指导下,实行全市基金支出总额控制,统筹基金总量×10%作为当年的结余数,当年可支出数为统筹基金总量×90%二是转外病人和费用减少。与2016年同期对比,参保人员市外转诊人次由20164759人次下降到4444人次,下降了315人次,下降幅度约6%,费用减少了2%三是医疗机构控费意识得到增强。各住院医疗机构控费意识加强,职工住院人均次费用由20166977.64元下降到今年6770.22元,下降了207.42元,下降幅度约3%四是住院费用增幅得到控制。与2016年同期相比,住院费用增幅为5.51%,控制在合理范围。五是推诿病人现象再未发生。参保人员患病得到了应有诊治,未发生拒收现象。六是病人向基层转移初显成效。主要是三级医院住院人次和住院费用较去年明显下降,大医院危、急、重病人抢救住院治疗没有再发生,而规模以下医疗机构住院人次和住院费用占比明显上升。七是医、患、保三者矛盾缓解。医务人员与患者和医疗机构与医保部门之间的矛盾较之前得到大大缓解。

下一步,我市将进一步完善结算信息系统,利用医保结算管理系统升级和省厅对新医保药品管理要求,加快推进疾病名称和编码、手术操作名称和编码、药品名称和编码、诊疗项目名称和编码标准化建设,提高医保住院结算信息质量,为实现更加科学、公平、公正“病种权重付费”,提供强有力的数据支撑。加大违规惩戒力度,对违规单位除按服务协议约定处理外,将调整定点单位年终指标项目考核系数,每发生一次违规将扣减相应的年终指标项目考核系数,增加违规成本。

市医保中心“四明确”

进一步调整完善付费管理

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于印发深化简政放权放管结合优化服务改革重点任务分工方案的通知》(皖政办秘〔2017222号)文件精神,加大惩罚力度,让违规协议医药机构付出高昂代价,日前,市医保中心下发《关于调整完善我市医保付费管理有关事项的通知》,自明年元月1日起,对协议医药机构违反服务协议和相关费用结算规定处罚标准进行进一步明确。

一是明确门诊统筹定点医疗机构违规处罚标准。门诊统筹定点医疗机构违反服务协议约定和门诊统筹费用结算规定的,除按服务协议约定处理外,年度内经查实发生3次及以上违规行为的,其当年度和下年度所有年龄段门诊统筹医保支付标准下降10%,超标准以上的费用全部由定点医疗机构承担。

二是明确门诊规定病种定点医药机构违规处罚标准。门诊规定病种定点医药机构违反服务协议约定和门诊规定病种费用结算规定的,除按服务协议约定处理外,年度内经查实发生1次空刷卡、串换药品、同期医保结算管理系统与内部计算机管理系统明细信息不一致、同期医保结算管理系统数据大于内部计算机管理系统数据或2次及以上其他违规行为的,其当年度和下年度所有门诊规定病种医保支付标准下降10%,超标准以上的费用全部由定点医药机构承担。

三是明确公务员补助定点医药机构违规处罚标准。定点医药机构违反服务协议约定和公务员医疗补助结算规定的,除按服务协议约定处理外,年度内经查实发生3次及以上违规行为的,其当年月度预留的5%公务员医疗补助费用年度决算时不予以拨付。

四是明确定点医疗机构住院等其他违规处罚标准。对于定点医疗机构为其他医疗机构提供划卡结算业务、办理虚假住院、在院率低于90%、分解住院等,分别降低当年度和下年度所有住院病种权重系数,扣减当年度指标项目考核系数。

市医保中心调整两种药品基金支付范围

为贯彻落实省人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>的通知》(皖人社秘〔2017252号)的规定,市医保中心根据我市实际情况,调整动物骨多肽制剂、胸腺法新两种药品的基金支付范围。

国家2017版《药品目录》将动物骨多肽制剂、胸腺法新的基金支付范围调整为限工伤保险,自201791日起,使用动物骨多肽制剂发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。201811日起使用胸腺法新发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。

市医保中心双管齐下积极做好基金监管工作

为防范我省和外省极少数定点医疗机构采用虚假住院、诱导住院等形式骗取套取医保基金的行为在我市发生,贯彻落实省人社厅《关于对医疗保险定点医疗机构开展专项检查的通知》(皖人社明电〔201814号)要求,市医保中心采用“警示性教育”和“地毯式稽查”双管齐下的方式,切实防范骗保行为,维护基金安全。

一是开展警示性教育,确保提高思想认识。125日,市医保中心审核稽查部召集市本级所有民营住院定点医疗机构负责人和医保负责人召开专题会议。会议通报安徽省中医药大学附属第三医院和淮安市仁济医院违规情况,宣读省人社厅《关于对医疗保险定点医疗机构开展专项检查的通知》(皖人社明电〔201814号)全文,加强警示教育,要求与会定点医疗机构加强内部管理,规范诊疗服务行为、严格掌握疾病入院标准,杜绝虚假住院、挂床住院、诱导住院、冒名住院和伪造病历资料等行为的发生。

二是实行地毯式稽查,严惩医保违规行为。中心将对所有住院医疗机构和门诊规定病种药店实施地毯式检查,发现违规行为的,将按服务协议约定处理,情节严重的、构成犯罪的,将移交公安部门处理。

市医保中心“三禁止”“两不得”

重点加强规定病种和定点药店管理

为进一步规范协议医药机构医保诊疗服务和参保人员就医购药行为,营造风清气正的环境氛围,保障基金安全运行,近日,市医保中心先后印发《关于打击门诊规定病种参保人员违规就医购药行为的通知》和《关于加强医疗保险定点零售药店管理有关规定的通知》,对门诊规定病种和定点药店管理重点开展稽查。

一是三个“禁止”打击门诊规定病种违规就医购药行为。定点医疗机构医务人员诊治时,要严格执行病历书写规范和临床诊疗常规,真实完整记录病历及诊疗方案,参保人员病情平稳且无药物不良反应,禁止随意调整用药方案和药物剂量;定点零售药店应严格按照《处方管理办法》规定调剂外配处方,对于外配处方违反《处方管理办法》和医保政策规定的,禁止使用社会保障卡结算药品费用;门诊规定病种参保人员,就医购药时,禁止以任何原由要求医务人员随意更改用药方案、服药剂量和反用药常规超量(重复)配购药品。如违反上述规定,将按服务协议和《关于门诊规定病种参保人员违反基本医疗保险规定处理的意见》规定处理,情节严重的给予通报。

二是两个“不得”进一步加强医保定点零售药店管理。定点零售药店使用社会保障卡(医保卡)结算药品及其它产品,必须实行计算机管理,同时保证医保结算管理系统的药品等结算信息必须与门店内部计算机系统的药品等销售信息完全一致。在任何情况下门店内部计算机管理系统出库时间不得迟于医保结算管理系统结算时间;不得在经营场所及与门店相通的场所内销售、摆放、存储湿巾(纸)、护手霜、洁厕净(精)等生活用品。如违反规定,将分别按照所发生的属于医保基金(含个人帐户金)支付的费用不予拨付和按产品销售价格5倍核减医保拨付金额进行处罚。

    

市医保中心暂停5家定点零售药店医保结算

 

近日,市医保中心根据市食品药品监督管理局《关于撤销11家药品零售企业GSP认证证书的通告》,暂停了通告涉及的市本级5家医保定点药店的医保结算业务。

今年7月,药监部门对全市药品零售企业进行了检查,撤销了马鞍山市宝芝林大药房连锁有限公司西湖花园店等11家药店的《药品经营质量管理规范认证证书》(简称“GSP认证证书”),并将通告转至我中心。接到通告后,中心高度重视,安排专人对通告中所涉及药店的定点资格进行审核,并按照我市医保政策与定点医药机构服务协议约定,立即暂停了马鞍山宝芝林大药房连锁有限公司西湖花园店、马鞍山海上健康大药房连锁有限公司湖东北路店、马鞍山华佗国药药房连锁有限公司欧尚店、马鞍山华佗国药药房连锁有限公司晨光花园店、马鞍山市花山区天美健大药房五家医保定点零售药店的医保结算业务。上述药店在通过食品药品监督管理行政部门复检验收获取GSP认证证书后,凭证书原、复印件,提交书面申请并经中心研究后,方可恢复医保结算业务。

市医保中心追回8家协议医疗机构违规费用64万元暂停2名医师医保实时结算资格

——智能审核平台线上审核再取成效

今年以来,市医保中心审核稽查部充分发挥智能审核监管平台线上审核功能和医保结算大数据分析,抽调全市协议医疗机构2017年住院病历检查,进一步加强对协议医药机构的监管。

经过历时3个月的审核工作,发现8家协议医疗机构存在虚设诊疗项目收费、诊疗检查项目超范围执业、住院指征不明确、病历书写极不规范、医师签名与本人签章不一致等违规行为。针对以上违规行为,审核稽查部召集相关协议医疗机构负责人,通报了相关违规情况,要求协议医疗机构限期整改,追回医保基金违规费用64余万元,并暂停了2位医师的医保实时结算资格。

下一步,市医保中心将继续加强对协议医药机构的审核稽查,确保我市医保基金安全稳健运行。

市医保中心线上审核线下稽查相结合

查处37家违规协议医药机构

近日,市医保中心采取线上审核和线下稽查双管齐下的方式,大力查处协议医药机构违规行为。

一是利用智能审核平台进行线上审核。今年9月起市医保中心利用智能审核平台线上筛查并现场查对和调阅相关病历资料,发现全市36家口腔医疗机构均不同程度存在违反物价部门文件打包收费、收费金额与收费项目不符、实际收费与门诊日志记载不符等行为。

二是开展金盾专项行动进行线下稽查。在市医保中心“2017金盾专项行动”中,医保中心审核稽查部稽核人员发现非医保定点医疗机构马鞍山戴氏骨科医院存在违规使用医保卡就医的情况,并迅速组织审核稽查小组进行现场稽核。通过对该院住院结算情况的现场稽核,发现马鞍山戴氏骨科医院留存住院患者医保卡,使用含山戴氏骨科医院医保结算资格代为刷卡。现场调查取证查实马鞍山戴氏骨科医院于1022日至1029日期间通过“代刷卡”违规使用医保基金5754.77 元。

针对上述协议医药机构存在的违规行为,市医保中心逐一约谈相关口腔诊所,指出其违规事项,要求限期整改,规范其诊疗及收费行为。另外,根据《马鞍山市基本医疗保险定点综合医疗机构医保服务协议书》第四条规定,对戴氏骨科医院涉及违规使用基金予以全部追回并处以罚款共计34528.62元。

下一步,市医保中心将继续深化基金监管维度,加大基金监管力度,保障参保人员合法利益。

市医保中心追回2017年省内异地直接结算违规费用12万元

 2013715起,我市作为省内基本医疗保险异地就医结算的试点市,在省内率先开通了实时结算住院医疗费用。省内异地住院联网直接结算,虽然给参保人员带来了诸多好处,但使参保地医保经办机构的相关费用审核提出更高要求。为此,市医保中心专门成立审核稽查部,安排专人对省内异地住院联网直接结算费用明细进行审核。

2017年通过省异地结算平台直接结算住院费用958人次(含三县),总医疗费用2118万元,基金支付1499万元,中心通过智能审核平台、人工复核等手段发现部分异地医院出现违规收费、超限制用药、打包收费等违规行为,发现违规费用12万元,并予以追回,有力地保障了基金安全。

直接结算好处多 方便快捷少奔波

——我市实现跨省异地就医直接结算切实便利参保人员

2017年初,我市被列入安徽省首批启动基本医疗保险联网和跨省异地就医直接结算试点城市。721,我市首例跨省异地就医直接结算在南京鼓楼医院取得成功,标志着我市正式融入跨省异地就医直接结算网络中。跨省异地就医直接结算让参保人员无须为报销医药费来回奔波,也不需要垫付大笔的资金。

截至20171231日,我市市本级参保人员跨省异地住院直接结算134人次,涉及北京、上海、南京、深圳、青岛、潍坊等国内12个大中城市,总医疗费用321万元,基金支付225万元。目前跨省异地就医直接结算已经从退休长居异地安置人员在安置地就医结算,扩大至市外转诊就医实时结算。根据省异地结算平台数据,我市跨省异地就医直接结算人次、医疗总费用及基金支付额已分别占全市异地直接结算总人次、总医疗费用、基金支付总额的48.03%57.16%58.5%

今后,中心将继续通过积极备案、协调沟通、系统升级、优化流程等举措推进跨省异地就医直接结算工作,让广大参保人员享受到方便、快捷的医保服务。

市医保中心“四注重”

积极做好三项保险基金预算编制工作

日前,市医保中心按照深化预算改革的精神,对2018年医疗、工伤、生育三项保险基金预算编制工作精心部署、提前谋划,多措并举做好预算编制工作,进一步提高预算编制水平。

一是注重预算编制的合法性。严格按照《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》,制定2018年三项保险基金预算。

二是注重预算编制的准确性。严格按照通过数据共享,重点审核参保人数、缴费基数、缴费率、待遇领取人数、人均待遇支出等指标,以当年预算数、上两年决算数、前三季度预算执行情况等为依据,提高2018年三项保险基金预算的准确性。

三是注重预算编制的预见性。在按照我市职工实际平均工资、最低生活保障等费用计算数据的同时,考虑重大政策等因素对2018年三项保险基金支出的影响,编制2018年预算。

四是注重预算编制的合理性。通过对以前年度的预算执行分析,查找形成预算差异的原因,进一步印证或修正预算编制方法,编制三项保险基金预算。

2018年元月1日起我市提高工伤保险

伤残津贴及供养亲属抚恤金待遇水平

为保障工伤职工和工亡职工供养亲属的基本生活,日前安徽省人力资源和社会保障厅、财政厅联合下发了《关于调整伤残津贴等工伤保险待遇的通知》(皖人社秘【2017423号),决定对全省工伤职工的伤残津贴和供养亲属抚恤金进行调整。

我市将严格执行全省统一政策,20181月起,调整工伤保险待遇,提高工伤职工的伤残津贴和供养亲属抚恤金待遇水平。

本次调整对象为20161231日前已符合领取伤残津贴供养亲属抚恤金条件的工伤职工或因工死亡职工供养亲属。

享受伤残津贴的一级至四级工伤职工,按照伤残等级每人每月分别增加:一级290元,二级280元,三级270元,四级260元。调整后的一级至四级伤残津贴月标准低于2844元、2686元、2528元、2370元的,按上述保底计发。享受伤残津贴的五级至六级工伤职工,由用人单位按照伤残等级每人每月分别增加:五级160元,六级140元。

供养亲属抚恤金调准标准为:配偶每人每月增加120元,其他供养亲属每人每月增加100元。孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加20元。调整后低于每月655元的按照655元计发。

目前,我市在领取伤残津贴的工伤职工共计110人,符合调整条件的人员共计97人,一级至四级分别为3人、25人、25人、44人。600人享受供养亲属抚恤金,符合调整共计584人,其中配偶362人、其他亲属222人。 

市医保中心全员出动积极开展扫雪除冰

保障参保人员安全通行

日前,我市连降大雪,道路积雪、路面结冰给前来办理业务的参保人员和我局工作人员的通行带来了极大的不便和安全隐患。

根据市人社局统一安排,市医保中心积极开展扫雪除冰工作。125日、26日,尽管外面仍然大雪纷飞、气温将近零下10度,在中心主任江小青同志的带领下,广大职工主动来到社保大厅门前清扫积雪,利用铁锹和扫帚等工具,你铲我扫,一点一点把积雪和结冰清理掉。27日、28日是周末,中心全体党员职工放弃休息时间,冒雪前来扫雪、除冰。29日周一一上班,大家又自发拿起工具,投入到积雪清扫中。

经过连续几天的合力奋战,目前,社保大厅门前和办公大楼院内的主要通道已全部清理出,并铺设草垫,确保参保人员途经此处的出行便利和安全,受到了广大群众的一致好评。

党建专栏

市医保中心“七落实”“三创新”

扎实做好党建工作

2017年以来,市医保中心认真落实全面从严治党的各项要求,以党建工作为抓手,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,扎实推进我市三项保险事业发展。

一是抓好“七个落实”,优质完成党建工作目标。

第一,强化机制建设,抓领导责任落实。中心高度重视党建工作,将党建和业务工作放在同等位置来抓。梳理全年工作要点,认真制定了年度党建工作计划。对党建目标任务、党员教育管理、队伍建设等工作认真谋划,抽调专人兼职负责该项工作。

第二,强化组织建设,抓基层党务落实。中心党支部于201815日召开党员大会,认真做好换届选举工作。认真落实领导干部谈心谈话制度,全年共开展常规约谈15次。组织召开民主生活会,班子成员认真开展批评与自我批评。强化学习型党组织建设和党员学习教育,利用门户网站、微信、大厅公示栏等渠道进行党务公开。积极与社区开展结对帮扶和走访慰问活动,主动帮助困难群众解决问题。

第三,强化队伍建设,抓党员教育落实。充实党员队伍,发展1名入党发展对象为预备党员。认真开展“两学一做”学习教育常态化制度化建设,贯彻落实党员活动日制度,扎实推进党员信息管理和党费收缴工作,进一步落实积分制管理。

第四,强化思政建设,抓文明创建落实。中心高度注重党员干部队伍精神文明建设,创新开展“两个一”活动(一横幅、一句话承诺)。积极开展文明交通指引、环境卫生整治等志愿活动,进一步发挥党员的先锋模范作用。

第五,强化廉洁自律,抓党风廉政落实。中心建立健全党风廉政各项制度,全面落实各项廉洁自律规定,严抓作风效能建设,以创建第二批国家级社会管理和公共服务综合标准化试点工作为契机,积极探索推出“综合柜员制”经办服务模式和“叫号评价系统”,狠抓党员干部廉洁自律建设。

第六,强化群团建设,抓职工利益落实。中心党支部通过加强对工会、共青团工作的指导与支持,充分发挥工团组织优势,把维护职工利益与促进中心建设紧密结合起来,全力支持关心下一代工作。

第七,强化宣传贯彻,抓资料整理落实。注重党建工作基础资料收集,运用微信、网站、报纸、电台等多种渠道强化党建信息宣传,2017年年度上报党建专刊17篇。

二是探索“三个创新”,积极创建党建特色品牌。

第一,创新建立党建特色品牌。中心党支部结合医保实际,创新推出“两进两服”(即走进协议医药机构、走进社区,服务协议医药机构、服务参保人员)党建工作特色品牌。

第二,创新开展大篷车“两走进”活动。自20179月起,中心“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动正式启动,为全市9个经济开发园区近1000余家企业的1000多名企业负责人和社保经办人员、近100家规模以上协议医药机构送去了政策解读,分发了近5000份宣传手册。

第三,创新推进基层党组织标准化建设。中心高度重视基层党组织标准化建设,积极推进党建品牌创建、教育管理、队伍建设等各项创建工作,在局属事业单位党建标准化考核评比中成绩名列前茅。

市医保中心“五个结合”扎实推进文明创建工作

社保服务大厅作为市行政服务中心的分中心,是我市文明建设重要部门。今年以来,市医保中心“五个结合”扎实推进文明创建工作:

一是与业务工作相结合,重点提出“两进两服”党建品牌。创新推出“两进两服”(即走进协议医药机构、走进社区,服务协议医药机构、服务参保人员)党建工作特色品牌,成立党员志愿者服务队,走进市妇幼保健医院、钢城医院、曼迪新大药房、阌家山社区等20余家协议医药机构和社区,提供导医购药服务,分发政策宣传手册1000余份。二是与创先争优相结合,创新开展“三个一”活动(一横幅、一句话承诺、一次集体承诺)。党员们在印有“我承诺:讲政治、重规矩、作表率”话语的横幅上集体签名承诺,每天提醒党员们做到旗帜鲜明讲政治;围绕改进工作作风、廉洁自律等方面,每名党员说出“一句话服务承诺”,并公布在党员公示栏中,接受群众检验;举行文明创建集体承诺仪式,分管副主任动员全体工作人员行动起来,从小事做起,从自身做起,从现在做起,与文明结伴、与道德同行,以主人翁的姿态积极投身到我市文明创建活动中去,为马鞍山市增光添彩,为我市医疗工伤生育保险工作又好又快发展添砖加瓦。三是与志愿活动相结合,积极落实党员活动日制度。为贯彻落实全面从严治党要求,中心党支部认真研究制定本单位党员活动日制度,每月安排一天为活动日,党员积极参加“礼让斑马线”、慰问空巢老人、义务到社区开展环境卫生清洁等志愿活动。四是与政策宣传相结合,深入推进“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动。为集中宣传三项保险政策,满足参保人员掌握知晓三项保险政策法规、基本知识、服务事项和办事流程等需求,结合“两进两服”主题实践活动和党员活动日,中心开展“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动,20179-20181月,深入我市三县三区经济开发园区和市区协议医药机构开展集中宣讲活动。五是与党建工作相结合,扎实推动党建工作标准化建设。中心党支部以党的十八大和十八届四中、五中、六中全会精神为引领,以“两学一做”学习教育制度化常态化为抓手,以“讲、重、作”专题教育为载体,以“融入日常、抓在经常、小到每事、坚持长久、真抓实干、全面落实”为主要思路,坚持“围绕工作抓党建,抓好党建促发展”的工作原则,全面推进中心党支部标准化建设工作,进一步发挥党员的先锋模范作用,夯实支部的战斗堡垒作用。

市医保中心党员志愿者看望社区孤寡老人

深入推进“两进两服”主题实践活动

为贯彻落实市直机关党组织和党员“双报到双报告”制度,结合中心开展的“两进两服”主题实践活动,近日,市医保中心党支部与共建单位阌家山社区第三网格党小组一起走进社区孤寡老人家中。

此次志愿活动共走访10余位孤寡老人,党员志愿者们细心为老人们解释住院报销、门诊慢性病等常见医疗保险政策,耐心解答老人们提出的问题,切实解决其对医保政策的困惑,将中心党支部“两进两服”党建品牌力量传递到社区。临别时,老人们对党员志愿者的服务给予了高度赞扬,一位老人说道:“我们年纪大了,行动不便,感谢志愿者同志将政策送到我们手中”。

下一步,中心党支部将深入推进“两进两服”主体实践活动,将医保政策送进社区、送进协议医药机构。

重温红色记忆 坚定理想信念

市医保中心党支部参观渡江战役野战医院旧址

115,市医保中心党支部组织党员职工赴含山县参观渡江战役野战医院旧址,重温红色记忆,坚定理想信念。

渡江战役的胜利在中国近现代史上具有十分重要的意义,为人民解放军继续向东南、华南、西南大进军奠定了胜利的基础,大大加快了全国解放的进程,体现了独立自主、敢闯新路、民族团结的精神。根据“两学一做”学习教育工作安排,中心党支部组织党员职工参观革命传统教育基地,重温党的光辉历史,缅怀革命先烈丰功伟绩。通过参观学习,大家回顾党的光辉历程,感受到老一辈革命家艰苦卓绝的革命精神和无比坚强的革命意志,进一步坚定了理想信念,激发了爱党、爱国、爱家乡的热情。

 

 

政策导航

2018年元月1日起,我市医保政策有三项调整

为拉开不同等级医疗机构医保住院起付标准,引导病情轻和后续康复治疗的参保人员向基层医院流动,缓解高等级医院住院难问题,降低住院率,推动家庭医生社区签约和分级诊疗制度落实,保证我市基本医疗保险基金健康平稳可持续运行,根据国家有关医保政策规定和推进深化医改要求以及我市基金运行状况,日前,我市印发《关于调整基本医疗保险住院起付标准等有关政策的通知》,2018年元月1日起,对现行的住院起付标准、大病补充保险起付标准和门诊规定病种药店购药统筹基金支付比例进行调整。

一是以缓解高等级医疗机构住院难为出发点,调整医保住院起付标准。目前我市不同等级医疗机构之间起付线标准差距较小,参保人员住院85%集中在高等级医院。此次政策调整将职工基本医疗保险一个自然年度内在三、二级定点医疗机构第一次住院起付标准由现行的700元、550元调整为1000元、750元,将居民基本医疗保险一个自然年度内在三、二级定点医疗机构第一次住院起付标准由现行的400元、300元调整为700元、500元,一个年度内职工和居民第二次住院的起付标准各等级医院分别降低100元调整为降低200元,第三次住院起不再支付起付费用。可拉开不同等级医疗机构医保住院起付线标准,可引导部分确需住院治疗的病情轻和后续康复治疗参保人员到低等级医疗机构住院,缓解高等级医疗机构住院难问题;能够在一定程度上降低住院率,减少基金支出;有利于推进分级诊疗。

二是以实现基金收支平衡为立足点,提高大病补充保险起付标准。我市大病补充保险制度实施早,设定的起付标准偏低。此次政策调整维持大病补充保险补助范围和补助比例不变,将大病补充保险起付标准由现行4000元调整为8000元,可望实现基金收支平衡,略有结余。

三是以减少基金不合理支出为落脚点,降低规定病种药店购药支付比例。门诊规定病种药店购药统筹基金支付比例高于三级医疗机构,导致90%的参保人员在医疗机构就医,而在定点药店取药,致使定点药店和部分参保人员不规范购药行为时有发生。在维持门诊规定病种统筹基金年度支付限额不变的前提下,将门诊规定病种定点药店购药统筹基金支付比例由现行按照二级定点医疗机构调整为按照三级定点医疗机构。即由现行在职职工的70%、退休人员的75%、其他居民的60%和在校学生的70%下调至在职职工的65%、退休人员的70%、其他居民的55%和在校学生的65%。可引导参保人员在定点医疗机构就医,保证参保人员得到系统规范的诊疗服务,保障治疗效果和提高病情控制率;有利于遏制药店和部分参保人员违规行为的发生,减少基金不合理支出;有利于促进慢性病社区管理试点工作开展,提高家庭医生签约服务覆盖率。


●数据通报

2017年我市转外就医统计一览表

(单位:人次、元)

医疗机构

参保类型

人次

医疗费总额

基本医疗费用

统筹支付

救助支付

公务员补助

补充保险

基金支付合计

马鞍山市第四人民医院

居民

46

620162.22

417486.02

262175.36

0

0

44369.77

306545.13

职工

110

2205209.74

1438782.98

904704.91

353876.79

40456.18

107179.18

1406217.06

合计

156

2825371.96

1856269

1166880.27

353876.79

40456.18

151548.95

1712762.19

南山矿医院

居民

1

485.2

441.08

264.65

0

0

0

264.65

职工

23

27171.44

21320.71

7595.77

4864

0

6113.31

18573.08

合计

24

27171.44

21320.71

7595.77

4864

0

6113.31

18573.08

钢城医院

职工

14

1503.4

1355.56

1220

0

0

0

1220

合计

14

1503.4

1355.56

1220

0

0

0

1220

安工大医院

职工

1

3864.56

721.91

577.53

0

0

184.12

761.65

合计

1

3864.56

721.91

577.53

0

0

184.12

761.65

协和医院

居民

1

386.5

351.45

210.87

0

0

0

210.87

职工

59

23370.77

21437.96

20131.16

0

124.69

0

20255.85

合计

60

23757.27

21789.41

20342.03

0

124.69

0

20466.72

当涂县人民医院

居民

162

3630232.13

2011225.25

1229245.34

0

0

350777.88

1580023.22

职工

152

3406787.45

1943588.19

1614949.15

128341.39

225174.86

66127.35

2034592.75

合计

314

7037019.58

3954813.44

2844194.49

128341.39

225174.86

416905.23

3614615.97

马鞍山市金陵医院

职工

1

222

202

181.8

0

0

0

181.8

合计

1

222

202

181.8

0

0

0

181.8

桃冲社区卫生服务中心

职工

1

7787.14

5770.93

4563.84

0

0

0

4563.84

合计

1

7787.14

5770.93

4563.84

0

0

0

4563.84

塘西街道社区卫生服务中心

职工

5

1612.2

1413.68

1272.31

0

0

0

1272.31

合计

5

1612.2

1413.68

1272.31

0

0

0

1272.31

市妇幼保健院(第二医院)

居民

435

5119122

3175789.43

1890288.42

0

0

472850.15

2363138.57

职工

270

1191146.4

576239.12

497430.3

18552.77

14960.78

11433.5

542377.35

合计

705

6310268.4

3752028.55

2387718.72

18552.77

14960.78

484283.65

2905515.92

马鞍山市中医院(第三人民医院)

职工

28

281349.45

173504.46

123849.73

31819.71

5154.7

5523.69

166347.83

合计

28

281349.45

173504.46

123849.73

31819.71

5154.7

5523.69

166347.83

十七冶医院

居民

171

4226399.49

2350808.42

1373920.64

0

0

542358.16

1916278.8

职工

307

12311451.65

6713221.24

4786482.71

1307847.08

188887.21

509597.22

6792814.22

合计

478

16537851.14

9064029.66

6160403.35

1307847.08

188887.21

1051955.38

8709093.02

八六医院

居民

54

1324674.48

804206.08

485958.8

0

0

146833.46

632792.26

职工

91

1954916.68

1196711.2

910401.38

177993.28

44622.86

58241.6

1191259.12

合计

145

3279591.16

2000917.28

1396360.18

177993.28

44622.86

205075.06

1824051.38

当涂秦氏中医烧伤医院

职工

1

1240.88

1150

1035

0

0

0

1035

合计

1

1240.88

1150

1035

0

0

0

1035

市人民医院

居民

841

21087112.55

12036631.28

7204928.91

0

0

2680195.17

9885124.08

职工

2175

58725078.17

32576324.1

24068233.39

4762040.43

1512894.06

2852586.69

33195754.57

合计

3016

79812190.72

44612955.38

31273162.3

4762040.43

1512894.06

5532781.86

43080878.65

中心医院

居民

236

6146337.97

3540682.72

2145102.68

0

0

644230.06

2789332.74

职工

919

28105724.35

15671639.4

12536823.83

1663213.13

314031.25

1113465.68

15627533.89

合计

1155

34252062.32

19212322.12

14681926.51

1663213.13

314031.25

1757695.74

18416866.63

含山县人民医院

职工

13

230594.06

143472.94

110523.73

0

0

6805.45

117329.18

合计

13

230594.06

143472.94

110523.73

0

0

6805.45

117329.18

含山县中医院

职工

1

4238.46

2796.75

1887.08

0

0

0

1887.08

合计

1

4238.46

2796.75

1887.08

0

0

0

1887.08

和县人民医院

职工

14

173536.6

107528.89

91175.84

0

1714.55

1369.13

94259.52

合计

14

173536.6

107528.89

91175.84

0

1714.55

1369.13

94259.52

和县中医院

职工

11

110011.18

74511.31

61480.18

0

1500.44

321.95

63302.57

合计

11

110011.18

74511.31

61480.18

0

1500.44

321.95

63302.57

总计

6143

150921243.9

85008873.98

60336350.66

8448548.58

2349521.58

9620563.52

80754984.34

2017年我市门诊规定病种享受待遇人数统计表

(单位:人次、元)

病种名称

编码

职工(人数)

退休费用

在职费用

居民

退休

在职

总费用

统筹支付

救助支付

总费用

统筹支付

救助支付

人数

总费用

基金支付

恶性肿瘤门诊放化疗(其他)

MG1

427

169

8550754.19

6512542.00

1100756.46

2392581.31

1669430.27

281484.13

173

2663193.25

1460004.07

恶性肿瘤门诊放化疗

MG1

1

0

6439.72

6096.40

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

慢性肾功能衰竭(氮质血症期)

MG10

133

57

508740.18

270051.97

682.01

235632.95

93803.91

0.00

68

219997.54

73500.64

肿瘤巩固治疗期

MG1-1

980

277

4150187.89

2564106.34

4900.10

913306.64

500393.77

0.00

294

899564.57

400114.08

肿瘤门诊随访期

MG1-2

354

96

662684.47

394148.56

0.00

175882.97

96377.59

0.00

105

177721.69

84030.63

心力衰竭

MG11

336

80

1034917.22

662834.22

5328.54

228957.40

124855.53

1477.25

216

456894.43

225118.40

心力衰竭(试点)

MG11-1

0

0

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

2

12961.72

3886.27

高血压

MG12

23

8

19259.85

12749.09

0.00

5176.26

3302.50

0.00

6

9245.04

5012.39

高血压II

MG12

1

0

2735.38

1541.53

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

高血压病

MG12

24901

5771

90173920.72

56541026.11

168490.57

18019187.18

10722073.05

28668.05

4747

11684540.46

5831681.64

结膜炎

MG12

1

0

302.52

226.89

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

高血压II

MG12

35

11

74116.54

42640.19

0.00

14832.62

7897.92

0.00

9

14670.52

6606.46

糖尿病

MG12

2

1

1411.97

1013.98

0.00

277.96

194.57

0.00

0

0.00

0.00

二期以上高血压(含二期)

MG12

1

0

36.00

25.20

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

高血压病(试点)

MG12-1

18

1

48954.99

38073.01

0.00

2315.16

1967.87

0.00

16

25252.41

15660.97

慢性活动性肝炎

MG13

16

12

58040.38

32542.99

2554.61

44326.51

21591.30

107.49

1

107.00

58.85

慢性活动性乙型肝炎

MG13

686

950

4469617.69

2852678.72

47007.31

5776894.00

3448229.39

21747.46

264

1070452.18

465430.31

慢乙肝

MG13

1

0

590.00

413.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

慢性活动性丙型肝炎

MG13a

125

156

741339.16

433865.32

2550.62

1215224.61

547500.66

555.18

53

226753.48

70047.78

肝硬化失代偿期

MG14

259

88

1398559.30

890990.70

12851.49

421288.25

230241.41

1218.00

82

292419.83

105448.56

帕金森病

MG15

484

33

1427888.10

860506.57

311.94

105469.64

52844.60

0.00

121

307738.23

135405.55

脑血管意外恢复期

MG16

2382

481

8134225.23

4956199.19

22532.36

1529680.38

833784.96

2678.79

1036

2785687.92

1246595.20

脑出血意外

MG16

3

0

744.00

483.35

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

脑血管意外

MG16

5

0

26678.32

8436.98

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

脑出血、脑梗塞

MG16

1

0

521.92

365.34

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

脑血管意外(试点)

MG16-1

1

0

1810.31

1629.28

0.00

0.00

0.00

0.00

3

4242.02

2790.63

精神病维持治疗期

MG17

1250

779

6184217.47

4259557.43

1801.70

3761223.97

2342209.90

2463.15

556

1611731.82

738967.64

精神病维护治疗期

MG17

78

41

164355.65

87075.42

0.00

144997.96

73675.30

0.00

28

88909.17

33951.10

慢性阻塞性肺病

MG18

1512

85

4036129.37

2577951.64

5971.86

199604.04

123204.94

722.25

309

632789.18

329967.45

活动性肺结核(其他结核病)

MG19

3

0

475.36

330.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

活动性肺结核(其他结核病)

MG19

172

119

226360.83

158334.43

336.78

180754.03

116400.79

0.00

134

139303.66

75519.41

肝癌门诊放化疗

MG1a

82

26

1819560.33

1466596.03

177043.97

606721.15

448321.61

65797.18

20

147810.91

82579.89

肺癌门诊放化疗

MG1b

437

81

10279100.12

7658654.27

1477187.80

1449517.54

1117888.45

66504.66

134

1467970.62

795531.77

肾癌门诊放化疗

MG1c

46

20

648640.33

545020.88

32714.13

156917.54

123526.72

0.00

9

24450.59

12744.84

白血病门诊放化疗

MG1d

31

21

544930.48

435009.55

36192.85

295848.82

224926.54

38.61

22

166535.12

80488.85

淋巴瘤门诊放化疗

MG1e

45

18

1996144.84

1029185.76

421239.96

686390.60

315547.75

193237.58

18

534649.02

231940.74

乳腺癌门诊放化疗

MG1f

284

110

6633023.18

5316760.31

597559.58

1989424.71

1544634.59

97716.77

103

1343067.72

756474.21

卵巢癌门诊放化疗

MG1g

40

6

980070.19

777089.28

115877.60

133286.45

112487.28

0.00

17

122786.69

68827.46

前列腺癌门诊放化疗

MG1h

170

4

4456224.02

3986217.98

89052.74

157730.32

110660.61

22939.79

21

584616.00

346009.43

结直肠癌门诊放化疗

MG1j

317

66

7856525.29

6012269.28

1048488.35

1622494.16

1213343.51

133668.71

69

1117171.94

627052.23

脑部肿瘤门诊放化疗

MG1k

11

11

526406.63

333745.08

157343.28

392508.79

197019.28

141446.47

6

359982.15

206956.42

食道癌门诊放化疗

MG1l

122

11

2867249.64

2243427.73

300722.69

96586.10

76782.02

525.91

54

807211.50

442370.87

胃癌门诊放化疗

MG1m

247

44

4707705.49

3840527.89

366083.68

855546.61

623704.22

94541.69

115

1050259.56

593643.45

胰腺癌门诊放化疗

MG1n

40

6

500051.37

362739.17

82243.39

61400.87

49589.69

0.00

15

67719.57

36881.28

黑色素瘤门诊放化疗

MG1o

6

1

91219.18

81865.73

0.00

9805.92

7640.34

0.00

9

68913.00

38419.77

多发性骨髓瘤门诊放化疗

MG1p

27

2

337189.31

238737.32

22395.76

47278.41

18689.83

15453.26

10

40199.20

18329.57

恶性胸膜间皮瘤门诊放化疗

MG1q

0

1

0.00

0.00

0.00

1790.36

206.10

529.83

0

0.00

0.00

垂体瘤门诊放化疗

MG1r

0

3

0.00

0.00

0.00

6028.80

1808.23

0.00

0

0.00

0.00

尿毒症门诊透析治疗

MG2

457

179

34938070.63

26947011.62

5694187.72

14370814.35

10993061.92

1640147.83

170

10279127.93

6173900.99

类风湿性关节炎

MG20

606

199

1889761.39

1210784.39

1486.85

628907.20

360641.13

0.00

230

500861.01

268169.25

炎性肠病

MG21

145

126

452915.09

261832.50

1824.00

359277.26

183406.56

0.00

54

191732.23

53923.84

多发性肌炎/皮肌炎

MG22

17

19

70193.48

50343.76

0.00

98724.38

59875.57

0.00

11

28852.08

16139.08

白塞氏病

MG23

14

19

80105.44

53005.19

1475.28

82456.59

53013.87

0.00

1

4180.20

2500.00

干躁综合征

MG24

345

130

2170817.15

1514402.46

716.87

686021.55

449413.78

0.00

85

247455.37

125289.66

原发性骨髓纤维化

MG25

2

2

12095.59

9036.43

0.00

8516.20

4186.75

2404.64

1

80.00

44.00

真性红细胞增多症

MG26

4

4

7465.97

5263.14

0.00

9772.40

6744.14

0.00

5

2972.60

1525.97

原发性血小板增多症

MG27

27

18

101192.05

66660.67

0.00

77357.38

50994.38

0.00

5

4247.91

2471.19

血友病

MG28

0

2

0.00

0.00

0.00

59247.00

7861.89

0.00

3

354693.00

4215.50

癫痫

MG29

197

163

337790.11

230009.18

491.20

386384.07

217059.01

0.00

205

574276.23

220859.26

组织器官移植术后使用抗排斥免疫抑制剂

MG3

59

76

5930523.00

3515545.91

2091620.11

6830180.84

3870760.05

2249414.37

12

521024.98

329063.78

自身免疫性肝炎

MG30

26

13

177041.15

116413.09

853.10

72802.60

48641.58

0.00

9

46258.87

16915.53

强直性脊柱炎

MG31

47

133

136966.91

91356.23

0.00

341571.37

198878.32

0.00

32

62777.62

34066.52

门诊康复

MG32

5

1

8762.50

6133.75

0.00

2480.00

1612.00

0.00

0

0.00

0.00

系统性红斑狼疮

MG4

109

126

724526.66

494802.41

3194.94

896004.75

498386.43

2365.47

93

479733.25

169976.18

肾病综合症

MG5

163

102

889608.24

612096.74

10466.87

513408.04

308074.91

1259.10

57

180475.02

90875.75

慢性再生障碍性贫血

MG6

36

17

188980.50

123599.91

4525.86

92329.72

54706.77

0.00

27

136289.66

40928.43

系统性硬化病

MG7

28

10

137335.60

101298.03

0.00

39209.77

21834.41

0.00

6

24307.56

7539.35

糖尿病

MG8

18754

7278

73677111.51

47440123.63

133305.09

25892070.19

15615449.22

13248.01

6411

18050155.75

9265847.03

饮食控制无效的糖尿病

MG8

1

1

516.83

361.79

0.00

1238.51

805.03

0.00

0

0.00

0.00

高血压病

MG8

1

1

2611.30

1507.51

0.00

1009.40

706.58

0.00

0

0.00

0.00

糖尿病(试点)

MG8-1

9

3

17223.49

14259.05

0.00

7178.57

6051.32

0.00

27

55585.60

38353.54

冠心病

MG9

2205

418

7815583.60

4532161.23

5526.55

1447966.98

725730.49

233.85

403

1124261.74

479776.42

冠心病(试点)

MG9-1

2

0

5863.18

4945.84

0.00

0.00

0.00

0.00

2

3339.77

1827.38

合计

59359

18687

306126553.82

205900403.12

14249896.57

96845533.99

60937809.91

5082595.48

16706

64104715.55

32995638.07

2017年我市职工生育保险定点医院生育医疗费用统筹基金支出一览表

                                                                    单位:人次、万元)

医 院 名 称

产检

生育

计划生育

 

妇幼保健院

人次

1848

1976

552

4376

金额

123.97

644.56

31.72

800.25

市人民医院

人次

358

364

288

1010

金额

23.57

130.08

13.10

166.75

市中心医院

人次

277

344

398

1019

金额

17.02

133.08

13.90

164

十七冶医院

人次

213

285

197

695

金额

14.30

97.14

6.37

117.81

当涂县医院

人次

47

79

8

134

金额

1.71

27.53

0.78

30.02

 

人次

2743

3048

1443

7234

金额

180.57

1032.39

65.87

1278.83

2017年我市居民生育保险定点医院生育医疗费用统筹基金支出一览表

                                                                                             单位:人次、万元)

医 院 名 称

类别

产检

生育

 

妇幼保健院

人次

1070

1336

2406

金额

40.38

356.70

397.08

市人民医院

人次

190

191

381

金额

10.29

55.83

66.12

市中心医院

人次

147

217

364

金额

5.57

64.18

69.75

十七冶医院

人次

145

219

364

金额

6.50

65.10

71.60

当涂县医院

人次

6

49

55

金额

0.15

15.11

15.26

 

人次

1558

2012

3570

金额

62.89

556.92

619.81


2017年我市工伤保险基金运行情况

2017年度基金收入9763.75万元,业务统计各项工伤待遇支出10188.03万元;另外还应列支工伤认定调查费、劳动能力鉴定费用390万元。

一、工伤伤残待遇支付情况

支付一次性伤残补助金6522126.64万元;发放1119人次伤残津贴287.24万元;为6805人次发放护理费1062.97万元;辅助器具费用103.41万元。

支付20人次一次性工亡补助金1315.59万元;支付69人次丧葬补助金199.39元;发放6935人次供养亲属抚恤金567.10万元。

支付工伤医疗费用情况:中心报销1177人次773.51万元(已扣除目录范围外及第三方责任人支付的费用195.68万元);医院结算应支2929.09万元;康复费用17人次44.94万元。

新增支付的待遇:一次性工伤医疗补助金236708.82万元;1070人次住院伙食补助费(含转外交通食宿费)51.16万元。

二、基金运行分析

1、待遇支出较去年同期下降6.48%,基金总支出较去年同期下降5.96%

2、一次性伤残补助金同比下降14.6%。主要因为申报人次减少,上年度的同期增幅过快(57.18%)主要原因是,处理第三人导致工伤的双重支付较多。一次性工亡补助金同比下降21.8%,去年同期31人次申报,而今年同期仅20起;丧葬补助金下降7.0%。上述三项支出同比净减少746.21万元,是基金同比支出下降的主要原因。

3、定期待遇中,护理费、供养亲属抚恤金支出同比持平,伤残津贴同比增长3.8%

4、新增支付的待遇中一次性工伤医疗补助金同比增长14.4%;住院伙食补助费(含转外交通食宿费)同比下降5.7%

5、新发工伤报销同比下降1.1%;医院结算费用略有下降(1.8%),总待遇支出中工伤医疗费占36.34%

综上所述,基金支出比去年同期减少669.82万元,另外冲抵追回40.76万元,当期基金收支仍出超约773.52万元。本期基金支出同比减少的主要原因是一次性伤残补助金、一次性工亡补助金同比减少,存在偶然因素。自201510月征收费率下降以来基金出超的势头明显放缓,其中加强工伤医疗管理,对抑制不合理的医疗费用增长起到了一定的作用。

经统计,按业务数据基金累计结余月6563万元(含储备金),支付水平在6个月左右。加强安全生产管理、防止重特大事故发生、必要时实施费率浮动,对我市工伤保险基金的平稳运行至关重要。

工作研究

我市防控居民医疗保险基金超支风险的思考

我市分别于2006年、2008年和2009年在全省率先实行了城镇居民基本医疗保险试点、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合、建立城乡居民门诊统筹制度和补充医疗保险等。历年来,我市居民医疗保险坚持“全覆盖,保基本,多层次,可持续”方针,不断提高保险覆盖面和保障水平,目前我市居民医保参保人数达49.27万人,参保率为98%。居民、学生(儿童)年度报销限额分别从8万元、12万元提高到10万元、15万元,住院床位费支付标准由每日20元提高到30元,取消门诊规定病种起付线。政策范围内住院医疗费用平均报销比例提高到72%

我市居民医疗保险在取得这些成绩的同时,基金运行中的风险也逐步凸显,影响到我市居民医疗保险基金的平稳运行。2009年以来,我市居民医保连续4年(20102013年)当期统筹基金收不抵支现象。为保障参保人员待遇水平不降低,维护社会稳定,我市使用历年统筹基金结余来弥补当期基金收支失衡,到2013年底,我市居民医疗保险统筹基金累计结余已经消耗殆尽。

一、基金连年超支的主要原因

受人口老龄化进程加快、大病补充医疗保险待遇居高、医疗费用快速上涨等多种叠加因素影响,我市居民医疗保险基金支出逐年增加。而限于居民医疗保险筹资标准偏低,基金收入的年度增幅无法适应基金支出的增长速度。2010-2013年居民医疗保险基金收入分别为5601万元、7930万元、9291万元、11515万元(含各级财政补助), 当年居民医疗保险统筹基金发生费用(含二次补助费用)分别为7539万元、9375万元、11505万元、13641万元,年度居民医疗保险统筹基金发生费用较年度收入超支费用分别为1938万元、1445万元、2214万元、2126万元。同时,每年还需从居民医疗保险基金中列支居民生育费用、大学生门诊费用和学生意外伤害投保等费用。

二、对策及成效

为保障我市居民医疗保险基金安全稳健运行,维护社会稳定。近年来,我市不断完善相关政策,合理调整居民医疗保险待遇,进一步优化居民医疗保险基金支付模式,着力提高居民医疗保险基金抗风险能力。

(一)深化医保付费方式改革。2012年我市实行医保付费方式改革3家开始试点,将原先“均次住院费用结算”按照“预算管理、总额控制、结余留用、超支分担”的原则,调整为“总额控费预算管理”,以参保人员前三年经市内定点医疗机构批准转诊(包括住院转诊和门诊转诊)到市外医疗机构住院医疗费用统筹基金平均支付总额为基数,将参保人员当年经市内定点医疗机构批准转诊(包括住院转诊和门诊转诊)到市外医疗机构住院医疗费用统筹基金超过基数以上费用纳入定点医疗机构年度住院费用总额控制管理,以调动医院主动控费意识,遏制医保费用过快增长。2014年我市居民医疗保险市辖区定点医疗机构住院统筹基金申报费用7481万元,考核核减577万元(不含违规扣款费用,下同),占年度申报费用的8%2015年我市居民医疗保险市辖区定点医疗机构住院统筹基金申报费用7145万元,考核核减350万元,占年度申报费用的5%2016年我市居民医疗保险市辖区定点医疗机构住院统筹基金申报费用7478万元,考核核减266万元,占年度申报费用的4%

在居民医疗保险住院统筹基金“总额控费预算管理”取得成效的同时,我市分别在20152016年将门诊慢病和居民门诊统筹结算方式由以往的按人次付费改为按人头付费,超标准费用由定点单位按比例共同分担。2014年门诊慢病全市定点单位申报费用2240万元,考核核减15万元,占年度申报费用的1%2015年门诊慢病全市定点单位申报费用2390万元,考核核减201万元,占年度申报费用的8%2015年居民门诊统筹全市定点单位申报费用779万元,考核核减17万元,占年度申报费用的2%2016年居民门诊统筹全市定点单位申报费用755万元,考核核减48万元,占年度申报费用的6%

(二)合理调整补充保险补助标准。201611日起,我市调整完善大病补充保险政策,将大病补充保险起付标准由现行2000元调整为4000元,同时将支付比例由40%60%调整到30%80%,并调整部分付费项目个人先支付的费用、异地就医个人先支付的费用纳入补助范围的比例,保障水平进一步提高。此次调整,一方面使重大疾病患者这一亟需帮助的群体补助力度得到明显提高。另一方面年度补充保险费用也得到一定控制。2014年我市居民医疗保险基金列支补充保险费用2700万元,2015年列支费用2921万元,年度增长221万元,增幅为8%2016年我市居民医疗保险补充保险费用基金列支1829万元,较上年度减少1092万元,降幅为37%2016年也是自补充保险实施以来年度补充保险费用首次负增长。

(三)着力加强医保基金审核稽查。2015年,市医保中心建立了社会保险智能审核监管平台,具体为“三库、三系统、一平台”,即:基础信息库、数据生产库、审核规则库,智能提示系统、实时交易系统、智能审核系统,实时监管平台。旨在通过信息化建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位全程实时审核监管。

同时,加大与卫生、药监、公安、监察等部门联合执法力度,对定点单位和个人套取医保基金违规行为进行专项检查严厉打击,开展了定点单位服务行为专项检查“金盾一号”百日行动、再行动、“金盾二号”。发现违规行为,先暂停定点单位医保结算业务,视违规情节轻重给予违规金额10倍以上30倍以下的罚款,被取消定点资格的两年内不接受办理定点。2015年我市居民医疗保险基金全年拒付违规费用95万元,2016年全年拒付违规费用417万元。

(四)强化参保人员管理。通过建立门诊规定病种定点零售药店购药处方制度、档案管理制度和参保人员住院在院率管理制度,遏制参保人员不规范售药购药和挂床住院行为。筛选设置住院参保人员黑名单,对可能存在挂床住院的参保人员进行重点监控。参保人员个人违规的,暂停医保待遇,视情节轻重给予追回违规金额并处2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。

(五)认真开展社会监管。聘请多名医保监督员并动员参保人员监督医保基金使用情况,保障医保基金安全运行。落实举报奖励办法,进一步落实医疗保险违规行为举报奖励制度,发挥社会和舆论对医保基金支出的监督作用。与此同时,通过各种媒体广泛宣传党和政府建立医保制度的目的和医保就医各项规定,明确权利和义务,增强广大参保人员费用节约意识,促进定点单位加强费用管理,明确控费责任,共同把参保人员的“救命钱”管好用好。

三、关于下一步风险防控工作的思考

我市居民医疗保险基金直到2014年超支状况有所扭转,2015年基本收支平衡,2016年实现结余,有效的缓解了居民医疗保险基金运行的压力。但按照医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,我市居民医疗保险基金抗风险能力仍略显不足,在未来人口老龄化进程逐步加快和医疗费用相应上涨的大环境下,基金超支风险依然存在,需要常抓防控居民医疗保险基金超支风险工作不懈。

(一)进一步调整待遇标准。为保障我市居民医疗保险基金可持续发展,我市已于2018年元月1日起,对我市居民医疗保险待遇标准调整如下:将居民医疗保险一个自然年度内在三、二级定点医疗机构的一次住院起付标准由现行的400元、300元调整为700元、500元,第二次住院降低200元;一级医疗机构第一次住院起付标准维持200元不变,第二次住院降低100元;第三次住院均不再支付起付费用。将大病补充保险起付标准由之前的4000元调整为8000元,补助范围和补助比例维持不变。定点药店门诊慢病的统筹基金支付比例由参照二级医疗机构改为参照三级医疗机构。

(二)按单病种结算的方式考核住院费用。为贯彻落实新医改文件精神和完善我市居民医疗保险付费方式,提高基金使用效率,促进定点医疗机构主动管理节约成本,我市将对2017年度定点医疗机构住院统筹基金进行单病种结算,以45种单病种定额结算标准对定点医疗机构进行考核,实行“结余奖励、超支不补”的结算政策。

(三)探索建立医保基金筹资增长机制。根据新医改要求,探索建立居民医保个人缴费标准与城乡居民可支配收入和农民纯收入的挂钩和同步增长机制,明确个人缴费占整体筹资的比重,提高基金保障能力,以筹资水平动态增长机制和均衡资金结构实现基金“收支平衡”和制度可持续发展,稳步提高居民医保待遇水平,逐步缩小与职工医保的差距。

(四)建立居民大病医疗补充保险可持续发展机制。目前居民医保基金支撑能力很弱,为解决大病筹资来源,建立个人、单位、政府三方共担,多元化筹资主体,探索建立居民大病医疗补充保险财政补助机制,提高基金支撑能力。建立大额医疗费支出审核评测机制,发挥商保机构实地稽核优势以及专家会审等联合第三方来控制费用不合理支出。建立基金动态预警联席会议制度,定期或不定期组织相关部门、专家、人大代表、政协委员等探讨持续发展良策。

健康广角

常吃这些食物易患痛风

近年来,痛风患者越来越多,主要原因是我们现代生活水平的提高,导致人们食物摄入百无禁忌,往往不经意间就把痛风吃出来了。那么哪些食物不加节制地食用会导致痛风呢?

第一,白酒。白酒的嘌呤含量虽不是很高,但由于白酒含有大量的鸟苷酸,代谢后会形成嘌呤,因此,喝白酒后人体的嘌呤量将大幅升高,所以痛风病人禁喝白酒。

第二,方便面。大多数方便面的调料包里,都含有诸多添加剂,其中一种叫作呈味核苷酸二钠的物质嘌呤含量极高。所以如果你准备来一碗方便面的话,最好调料减半且不要喝汤。

第三,可乐。研究表明,痛风患者短时摄入大量果糖,将会引起血尿酸升高并引发痛风。含有大量果糖的食物包括:可乐、甜饮料、糖块和部分糕点,此类食物痛风患者需适量食用。

第四,蜂蜜。蜂蜜虽然十分滋补,但其果糖含量很高,痛风患者要在一天之内大量摄入,很可能造成血尿酸升高而引发痛风。从临床实践来看,正常成人每天服用20克左右为宜。

第五,芦笋。芦笋含有丰富的膳食纤维,可缓解便秘,降低血脂及胆固醇,但其嘌呤含量很高,建议谨慎食用。

第六,豆芽。豆芽富含蛋白质、碳水化合物、膳食纤维等 ,但其嘌呤含量很高,建议不要食用。

 

警惕鼻咽癌早期信号

鼻咽癌又称广东癌,是因为鼻咽癌本身发病率就不低,而广东发病率最高,所以后来有了这个名字。鼻咽癌在东南亚一带国家发病率最高,由于中国人口基数最大,因此世界上八成患者基本上都在中国。我国鼻咽癌发病率在10万分之3左右,在广东发病率是10万分之6.47。广东中西部高发地区达到10万分之50。除了广东以外,广西、福建等南方省份发病率也很高,男性得病的几率是女性的两到三倍,而且现在年轻化趋势越来越明显。

一、EB病毒有重大嫌疑

鼻咽癌发病没有非常明确的病因,但是研究表明,鼻咽癌与EB病毒(人类疱疹病毒第四型)感染有明显相关性。鼻咽癌患者中,有EB病毒感染者比无感染患者高80倍。在就诊患者中,经过抽血检查,很大一部分人的EB病毒感染检测也都呈阳性。

除此之外,化学物质也是重要原因之一。南方潮湿,当地人喜食腊味,腌肉、香肠、咸菜这些物质中都含有大量的亚硝胺,亚硝胺有较强的致癌作用。

二、早期迹象别忽略

 鼻咽癌的临床表现较多,早期主要有以下几个症状。对此,大家应该提高警惕。

1、涕血:涕血是鼻咽癌的早期症状,表现为鼻涕中带血,或表现为从口中回吸出带血的鼻涕,又称为回吸性痰中带血。涕血常发生在早晨起床后。涕血量不多时,经常被患者忽视,误认为是鼻炎或鼻窦炎,或被当作咯血到内科就诊

2、鼻塞:鼻塞是鼻咽癌另一个早期表现,大多表现为单侧鼻塞。当鼻咽肿瘤增大时,可能出现双侧鼻塞。 

3、耳鸣、听力下降:耳鸣、耳闷塞感及听力下降也是鼻咽癌的早期信号。该症状是由于鼻咽癌新生物堵塞患侧咽鼓管口所致。听力降低也可能是鼻咽癌进一步恶化损伤听力神经所致。耳鸣和听力下降常被误诊为中耳炎或是其他疾病,以致耽误治疗。   

4、头痛:初诊鼻咽癌时,大约70%的患者有头痛症状。鼻咽癌的头痛症状常表现为偏头痛、颅顶枕后或颈项部疼痛。此时的头痛大多与癌组织侵犯颅底骨质、神经和血管有关。   

5、颈部淋巴结肿大:不少鼻咽癌患者往往是自己无意中在脖子上触摸到包块而就医。这种包块其实是肿大的淋巴结。鼻咽癌患者的颈部淋巴结肿大,常被误诊为炎症。对于经消炎治疗无缩小,甚至持续迅速增大的颈部肿块,尤其是质地较硬、活动度差、多个互相融合成团的无疼痛颈部肿块,需要及时就诊。   

6、颅神经症状:肿瘤经破裂孔向颅内蔓延,可出现面部麻木、复视、视物模糊、眼睑下垂、斜视。颈深部转移性淋巴结,可压迫颅底神经,出现咽喉感觉减退、软腭麻痹等。 

7、肿瘤远处转移:鼻咽癌转移可侵犯眼、脑、骨、肺、肝等组织,尤以肺、肝和骨多见。如果身体某些骨头固定性顽固痛、经常性血痰伴胸痛、肝肿大、视力下降严重等,均应警惕癌转移。

三、常用治疗方法

对于鼻咽癌患者来说,如果及时发现鼻咽癌的存在,在发病初期及时采取恰当的治疗方法,治愈成功的几率非常高。在初期最主要的治疗手段是放射治疗,目前计算机发展迅速,三维适形调强放疗的运用,可以保证剂量集中在需要照射的病灶处,保护周围神经等重要器官。早期发现鼻咽癌,治愈率可达90%以上,处于晚期的鼻咽癌患者想要治愈也不是不可能,只是治愈率比较低,因此,应当引起重视。