马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
马鞍山医保季刊第十一期(2017年第3期)
2018-12-26 17:04:12 浏览次数:

 

信息速递

市医保中心七项举措全力推进医疗工伤生育三项保险工作

我市召开医保经办管理工作会议 市县医保经办机构达成六项工作共识

我市跨省异地就医成功实现直接结算

市医保中心突出联、专、新开展2017金盾专项行动

重拳打击骗取套取医保基金行为

市医保中心拒付、扣除2016年定点医疗机构医保超标准结算和违规费用4269.91万元

市医保中心通报17家规模以下医疗机构住院违规行为

市医保中心查实一起参保人员伪造医疗费用票据骗保案件

市本级职工规定病种统筹费用连续6个月出现环比下降

市医保中心召开全市规定病种药店管理工作会议共同研讨规定病种监管措施

我市市区和三县门诊规定病种实行互认互查制度

我市引入商业保险机构经办学生意外伤害保险效果显著

2017年我市公务员医疗补助费用增幅放缓

我市医保市县统筹切实方便三县参保人员在市辖区就医购药

市医保中心切实做好医保个人账户资金跨地区转移工作

我市提高工伤生活护理费标准 基金月发放超百万元

党建专栏

市医保中心四抓”“四做到扎实推进党建工作标准化建设

市医保中心扎实开展三项保险政策大篷车两走进’”主题宣讲活动

市医保中心医保综合窗口被命名为全市党员示范岗

市医保中心举行文明创建集体承诺仪式

市医保中心党员志愿者看望社区孤寡老人深入推进两进两服主题实践活动

市医保中心建立两项工作反馈机制进一步加强效能建设

政策导航

我市医保全面执行2017年版国家药品目录

数据通报

20177-9月我市转外就医统计一览表

20177-9月我市门诊规定病种享受待遇人数统计一览表

20177-9月我市职工、居民生育保险定点医院生育医疗费用统筹基金支出一览表

2017年前三季度我市工伤保险基金运行情况分析

工作研究

马鞍山市城乡居民大病保险经办服务专题研究报告

健康广角

天气渐冷,老年人需警惕心脑血管疾病

颈椎病运动锻炼要选对

信息速递

市医保中心七项举措全力推进

医疗工伤生育三项保险工作

今年以来,市医保中心多措并举,坚持民生优先和以人为本,以党建工作为助力,以精细化管理和可持续发展为出发点,以确保基金安全和提高参保人员的获得感和归属感为目标,全力推进医疗工伤生育三项保险工作,为参保人员实现对美好生活的向往作出积极贡献。

一是扎实推进医保住院费用按病种权重付费管理。为促进定点医疗机构合理收治住院参保人员,遏制医疗费用过快上涨,科学配置住院医保基金,确保基金安全运行,中心出台了《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》,创新性地实施住院费用按病种权重双系数付费,转外病人和费用明显减少,医疗机构控费意识得到增强,住院费用增幅得到控制,病人向基层转移初显成效,医、患、保三者矛盾缓解。

二是稳步落实规定病种社区就医管理工作。出台了《关于市本级开展部分门诊规定病种定点社区卫生服务机构管理试点工作的通知》,开展高血压、糖尿病等5个门诊规定病种社区卫生服务机构就医管理试点工作,引导门诊规定病种到社区卫生服务机构就医。

三是扎实做好首批医保全国联网和跨省异地就医直接结算试点工作。年初我市被列入安徽省首批启动基本医疗保险联网和跨省异地就医直接结算试点城市以来,通过积极备案、多地测试、协调沟通、发放医保卡等举措积极推动该项工作。截至目前,共有72人次长居异地人员住院费用结算成功,基金支付近200万元。

四是认真做好居民医疗保险商业保险经办工作。中心与平安养老保险公司建立联合办公机制,设立窗口服务部,成立审核稽查部,积极推进和完善智能审核平台建设,优化医疗审核规则库,得到省调研组的充分肯定。尤其是扎实做好综合柜员制一站式办结工作,提高工作效能,便利参保人员。

五是积极推进定点医药机构协议管理工作。出台《马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法》,对定点医药单位实行协议管理,在数据库随机抽取评估专家对申请的医药机构进行初审、审查和现场查验后进行综合评定,经评定综合得分达到85分以上经公示无异议者方可准入,签订医保服务协议

六是提高生育保险医疗费用结算标准。调整生育保险经办机构与定点医疗机构的部分结算标准,将二级及以上医疗机构职工、居民生育、引产和异位妊娠人均次分别提高150元、50元、100-300元不等,进一步保障参保人员利益。

七是进一步强化基金监管。第一,优化规定病种鉴定流程。实施市区和三县规定病种互认互查制度创新采取定点医院专家交叉互审法和双盲鉴定法,组织9批次专家集中鉴定申报材料5707人次,通过人员5246人次。第二,强化规定病种药店自律管理。我市45家规定病种药店签订自律公约,积极响应诚信经营行业自律。第三,加强与商业保险公司合作。委托平安保险、人保财险和人保健康公司参与协议医药机构医疗费用监管,查处违规费用940.67万元。第四,开展金盾专项行动。201612月至20171月开展金盾突击检查行动,查处33家定点医药机构违规费用159.1万元,暂停3名医师医保处方权。925日至今年底,联合药监、工商等四部门再次开展打击骗取套取医保基金行为“2017金盾专项行动第五,不断完善智能审核监管平台。进一步完善审核规则,通过智能审核平台对线上审核的疑似违规行为进行线下复核,共审核违规费用1431.26万元。第六,加强日常核查和举报查处。查处7家违规定点药店,查实一起参保人员伪造医疗费用票据骗保案件,涉案金额达65.24万元。接到实名举报一医保定点药房存在打卡套现现象,经核实查处违规费用22.13万元。追回工伤保险不合规费6人次25.4万元。第七,分析住院数据。7月份起对全市规模以下医院住院数据进行大数据分析,调阅17家规模以下医院住院病历5000余份,并对部分规模以下医院进行现场稽核。目前已完成8家规模以下医院病历抽查,涉及违规金额64万元。

我市召开医保经办管理工作会议

市县医保经办机构达成六项工作共识

为贯彻落实国家、部和省有关文件精神,进一步推进我市医保付费方式改革和经办管理服务工作,强化社商合作,提高我市医保经办监管能力,91,我市召开全市医保经办管理工作会议,市医保中心主任江小青主持会议。


一是加快推进全市医保付费方式改革。力争从201811日起在全市实施总额控制下住院费用按病种权重付费。

二是执行2017版医保药品目录。严格按照部、省和市有关文件规定,全市从201791起不折不扣执行2017年版新医保药品目录。

三是进一步规范医保监管。建立医保异地交叉互查制度,严肃查处各类医保违法行为,杜绝人情、被动监管,有效打击协议医药机构违法行为,促进定点医药机构规范服务。

四是进一步规范定点医药机构服务行为。建立协议医药机构违约保证金制度,促进协议医药机构贯彻落实医保政策规定和认真履行服务协议约定,加大协议医药机构违规成本,提升监管人员的工作动力和提高社会各界举报违规行为的积极性。

五是扩大社商合作范围。市医保经办机构牵头,通过公开招标方式引入商业保险机构参与职工医疗救助基金、学生意外伤害门诊统筹经办管理,积极探索引入商业保险机构参与医保门诊慢性病经办管理,和商业保险机构合作开发定点单位药品进销存管理系统,遏制定点单位串换药品行为。

六是加快定点单位视频远程监控网络建设。实时监视定点单位服务和参保人员就医购药行为,打击集中划卡现象,为固化违规行为提供实时影像证据。

下一步,我市将结合三项保险经办管理工作需要,定期召开经办管理工作会议,充分沟通交流,加强合作,进一步优化经办流程,提升三项保险经办管理水平。

我市跨省异地就医成功实现直接结算

——惠及近万名异地安置退休人员和常驻异地工作人员

日前,我市正式接入国家异地就医结算系统,跨省异地安置人员住院医疗费用实现联网直接结算,全市近万名异地安置人员将受惠于该项便民工作。

我市为移民城市,上世纪五六十年代从全国各地支援我市经济建设的大军已到退休年龄,陆续返回原居住地安度晚年现象突出。目前,全市约有近万名退休人员在全国各地居住,上海市为主要集中地,有6000多人。该类人群医疗费用需先垫付后回我市报销,参保人员深感不便,要求解决医保异地报销难的呼声越来越高。

市委、市政府高度重视,将异地就医工作作为我市深化医保制度改革、保障民生需求、改善投资环境和人才交流环境重要工作来抓,在各方面都给予了大力支持。我市人社部门作出了诸多尝试:200971日,我市在上海杨浦区医保中心设立异地就医服务站,与上海市医保部门签订医保跨区域协作协议,分别代办两市长期居住异地人员异地医疗费用的报销手续。2013715日起,作为省内基本医疗保险异地就医结算的试点市,我市在省内率先开通了单向与合肥市15家医疗机构实时结算住院医疗费用。2014615日,马鞍山与合肥、六安、淮南、芜湖、蚌埠、铜陵6个城市的省内异地就医结算信息系统率先双向调试成功。2014810日,我省顺利完成了省内全部地市的异地就医双向联网结算上线工作。至此,我市参保人员持社保卡在全省15个城市的定点医院住院看病费用都能即时报销。

在此基础上,今年初,我市被列入安徽省首批启动基本医疗保险联网和跨省异地就医直接结算试点城市,市人社部门按照部署要求和序时进度扎实推进该项工作。一是积极筹划前期准备工作。在国家、省有关跨省异地就医直接结算文件下发之前,我市人社部门即已将异地安置人员信息导出整理,并在通知下发后的第一时间上报至有关部门备案。同时,抽调专门的工作人员做好软件改造、部、省平台对接、社保卡改造等前期装备工作。二是配合完成就医地测试工作。310日,人社部社保中心、信息中心领导和江苏、浙江、广东、广西负责异地就医工作人员持异地就医的外省社保卡在我市人民医院和中心医院进行入院、出院结算现场测试,取得良好效果。下一步将由先期两家定点医院逐步扩大到市内其他医院和县级医院。三是扎实做好外省市测试工作。我市先后与上海、南京、北京、天津、杭州、成都、广东等地进行跨省异地就医直接结算联网模拟测试,先后取得成功。

在前期努力和多方支持之下,721日,我市参保人员徐女士在南京市鼓楼医院成功完成首例跨省异地就医直接结算,标志着我市正式融入跨省异地就医直接结算网络中。如今,我市异地安置人员在当地住院看病,最多可在当地选择3家定点医疗机构,出院时持社保卡在医院医保结算窗口直接结算,支付个人应该支付的部分就可以出院,不需再先行垫付费用。参保人员在外省定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,执行当地的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,享受参保地医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等医保报销政策。

目前,我市社保部门正全力以赴加快推进全国跨省异地就医联网结算工作,力争月底前为已办理长居异地的参保人员完成就医信息比对录入、社保卡更新、制作和发放工作。下一步,跨省异地就医医疗费用直接结算将由异地安置人员扩大到符合政策的转外就医参保人员,由住院医疗费用直接结算扩大到门诊及门诊慢性病就医等医疗费用

市医保中心突出联、专、新开展2017金盾专项行动重拳打击骗取套取医保基金行为

进一步整顿协议医药机构违规现象,925日起至今年底,市医保中心再次开展打击骗取套取医保基金行为“2017金盾专项行动

一是五大部门协同行动,突出一个“联”字。成立由市人社局牵头,联合食品药品监督管理局、市工商局、市国税局、市地税局四部门组成的检查领导小组,领导小组负责统一协调行动,研究解决联合检查行动中的问题。各部门之间明确责任,加强联系,密切配合,形成合力,确保联合检查行动顺利推进。

二是分组进行稽核检查,体现一个“专”字。抽调专业稽核人员组成两个稽核组,分别专门对审计报告中涉嫌违规的三家连锁药店进行实地稽查,抽取取得新版GSP认证书的门店2016年元月1日以后的实际销售收入和药品进、销、存实际数据,分销售总量和医保结算管理系统门诊规定病种用药数量排名前十的药品销售量两个部分,与医保结算系统数据进行比对,分析比对结果。在加强日常监管的同时,采取一平台一公约三个第三方稽查模式,一平台建设智能审核系统监管平台,对医疗服务行为做到事前提醒、事中提示、事后审核,实现全程监管。一公约即定点药店自律公约,三个第三方即以商业保险公司协助检查、抽调医院专家会同审核病历资料、社会各界监督举报,作为医保日常审核的第三方支撑,对全市协议医药机构进行全面大检查,严厉打击各种违规行为。

三是多措并举加强监管,表现一个“新”字。第一,利用智能手段和交叉互查方式。创新通过利用智能审核系统、门诊规定病种药店视频远程监控、药品进销存管理系统等智能手段和建立全市医保经办机构异地交叉互查制度,遏制定点医药机构不规范服务行为和参保人员不规范就医购药行为;第二,开展医保和定点医药机构项目标准化建设。利用金保工程核3系统开发上线和2017年版新医保药品目录实施的契机,开展医保和协议医药机构药品、医疗服务、疾病编码、名称等项目的标准化建设,防止项目对比错误、串换项目和串换药品销售。

市医保中心拒付、扣除2016年定点医疗机构医保超标准结算和违规费用4269.91万元

日前,市医保中心顺利完成了2016年度各定点医疗机构医保住院、居民医保门诊统筹、门诊规定病种费用考核决算工作,拒付医保超标准结算费用和扣除违规费用共计4269.91万元。

一是拒付2016年定点医疗机构职工、居民住院超标准结算费用2843.24万元。2016年我市各定点医疗机构共发生住院统筹申报费用39122.98万元,通过决算共拒付2016年定点医疗机构职工、居民住院超标准结算费用2843.24万元。二是2016年门诊规定病种超标准结算费用1360.06万元。2016年市本级定点单位职工、居民医保规定病种统筹基金全年申报费用25151.39万元、2991.55万元考核后年度实际拨付23896.4万元、2886.48万元,年度拒付超标准结算费用1254.99万元、105.07万元。三是拒付居民医保门诊统筹超标准费用47.9万元和违规扣除费用18.71万元。对全市95家居民医疗保险门诊统筹定点医疗机构进行考核,年度拒付超标准费用47.9万元和违规扣除费用18.71万元,奖励定点医疗机构结余费用7.12万元。年度实际支付居民门诊统筹基金847.21万元,占计提居民医疗保险门诊统筹专项基金1085.17万元的78%2016年度实际支出基金较2015年度减少37.49万元,年度基金支出降幅为4%

2017年以来,中心多措并举,扎实加强基金监管工作:一是扎实推进医保付费方式改革试点。为促进定点医疗机构合理收治住院参保人员,遏制医疗费用过快上涨,科学配置住院医保基金,确保基金安全运行,出台了《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》,创新性地实施住院费用按病种权重双系数付费,转外病人和费用明显减少,医疗机构控费意识得到增强,住院费用增幅得到控制,病人向基层转移初显成效,医、患、保三者矛盾缓解。2016年度居民医保门诊统筹年终决算首次将付费方式由按人次付费改为按人头付费。二是完善一平台一公约三个第三方稽查模式。一平台建设智能审核系统监管平台,对医疗服务行为做到事前提醒、事中提示、事后审核,实现全程监管。一公约即定点药店自律公约,三个第三方即以商业保险公司协助检查、抽调医院专家会同审核病历资料、社会各界监督举报,作为医保日常审核的第三方支撑,对全市协议医药机构进行全面大检查,严厉打击各种违规行为。三是强化规定病种药店自律管理。我市45家规定病种药店签订自律公约,积极响应诚信经营行业自律,定点单位主动控费意识进一步加强,行业自律性增高。

市医保中心通报17家规模以下医疗机构

住院违规行为

913下午,市医保中心召集部分规模以下医疗机构召开住院违规行为专题通报会议,全市17家规模以下医疗机构负责人、医保办负责人参加了会议。

今年7月以来,市医保中心审核稽查部共从我市规模以下医疗机构抽取了5000份病历,利用智能审核系统和人工审核双重力量,初步筛查出17家规模以下医疗机构19类违规行为。会议现场通报了检查出的违规行为,各家医疗机构负责人均表示,将高度重视,限期整改,并形成书面报告上报医保中心。

下一步,市医保中心将多措并举加强医疗行为监管:一是督促医疗机构严格执行协议规定,禁止医疗机构内部医师多点执业管理。二是强化日常审核稽查,杜绝挂床体检、反复低标准入院等违规行为。三是探索建立医疗行业协会和市内医保经办机构交叉互审制度。

市医保中心查实一起参保人员

伪造医疗费用票据骗保案件

近日,市医保中心稽核工作人员在日常异地医疗费用核报审核时,发现我市参保人员邢某在江苏省某医院的住院票据疑似伪造。随后,医保中心立即组织工作人员赶赴该院现场调查取证,发现该参保人员的转诊住院情况属实,但其提供至市医保中心报销的部分费用票据与实际票据不符,属于伪造。近一年多,该参保人员提供的伪造票据共13张,涉案金额达65.24万元,其中医保基金报销金额39.01万元。

根据全国人大委员会《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释和《人力资源和社会保障部、公安部源于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》,市医保中心已将该案件移交市公安局立案侦办。

市医保中心对骗保等违法犯罪行为一直采取零容忍态度,下一步,中心将继续加大对异地医疗票据真实性的稽查审核,加大监管力度,切实维护基金的安全运行,确保参保人员切身利益。

市本级职工规定病种统筹费用

连续6个月出现环比下降

 

根据医保结算信息系统数据监测结果显示,201738月,市本级职工门诊规定病种统筹费用分别为2667万元、2597万元、2477万元、2365万元、2162万元、2026万元。我市市本级城镇职工门诊规定病种统筹费用实现连续6个月环比下降。

究其原因,主要有以下两个方面:一是与基金监管进一步加强有关。市医保中心多措并举加强基金监管,成立审核稽查部,引入商业保险机构力量,进一步建立健全智能审核监管平台,对协议医药机构监管的高压态势进一步促使门诊规定病种定点零售药店诚信守约和规范医疗服务行为。二是与季节因素有关。因经过一个夏季,部分心血管病等门诊规定病种参保人员一些药物会出现季节性减量。

市医保中心召开全市规定病种药店管理

工作会议共同研讨规定病种监管措施

为进一步加强对门诊规定病种零售药店的管理,规范售药行为,提高服务质量,920下午,市医保中心召开了全市门诊规定病种零售药店管理工作会议,市区、当涂县所有规定病种药店负责人参加了会议。

会议传达了2016年度医保审计报告内容,通报了市审计部门发现的问题和拟采取的监管举措。会上就门诊慢性病付费管理、定点零售药店药品进、销、存管理系统开发、视频远程监视网络建设等展开研究讨论。研讨中,各药店相关负责人与相关工作人员纷纷发言,就药店管理方面存在的问题进行了沟通和交流,提出了一些意见和建议。大家一致认为加强管理非常必要,并表示坚决服从管理,切实履行服务协议。

市医保中心周俊副主任作了总结发言,要求规定病种定点药店必须进一步深化认识,落实责任,规范管理,诚信经营,严格执行国家药品管理和医保政策法规,认真履行服务协议,积极配合中心监管工作,通过医药双方共同努力为全市参保人员提供优质服务。对于违规行为决不姑息,严查严处,违规行为一经查实,解除规定病种服务协议。  

   我市市区和三县门诊规定病种

实行互认互查制度

我市市辖区和三县门诊规定病种管理工作虽然实现了六统一,但日常经办业务仍按原统筹地区实行属地化管理。为解决参保人员在市区和三县间流动时门诊规定病种待遇认定难的问题,市医保中心根据工作实际积极实行门诊规定病种互认互查制度。

一是统一信息录入。该制度实施以后,由经办地医保中心在核实参保人员有关信息后出具规范性《门诊慢性证明》即可办理信息录入手续。二是加强互查互通。一市三县经办机构切实加强对《门诊慢性证明》材料的统一管理、专案存档,不定期互查互通参保人员有关信息。 

我市引入商业保险机构经办学生

意外伤害保险效果显著

我市引入大地财产保险、平安保险、人民人寿保险商业保险机构参与经办学生意外伤害保险以来,不仅提高了学生意外伤害医疗费用报销效率,也降低了经办管理成本。

为进一步提升学生意外伤害保险经办服务效率,我中心对各商业保险机构提出更高要求:一是继续扎实做好学生意外伤害赔付的基础服务工作。二是商业保险机构安排专人每周四、周五去高校收取案件。三是商业保险机构不定期为全市幼儿园及职业类学校提供上门服务,加强政策宣传。据统计,截至目前,三家经办我市学生意外伤害保险的商业保险机构已为在校参保学生报销学生意外伤害1382人次,赔付费用55.81万元。 

2017年我市公务员医疗补助费用增幅放缓

2011年我市公务员医疗补助实施实时补助后费用大幅攀升,主要原因是部分定点单位将非药品费用替换成基本医疗保险药品费用进行结算,套取公务员医疗补助资金。

为了遏制不合理费用增长,市医保中心多措并举进一步加大稽查力度。一是利用智能审核平台系统线上监测定点单位违规行为。二是引入商业保险公司、医院专家等第三方力量强化人工审核。稽查力度的增大有效地遏制了定点单位违规行为的发生,不合理的费用支出明显下降,基金支出得到有效控制。

今年前三季度,市本级定点单位共结算公务员实时医疗补助费用1987.06万元,与去年同期相比,增幅由14%下降到7%,支出增幅明显减小。

  

   我市医保市县统筹切实方便

三县参保人员在市辖区就医购药

2012年起,我市全面实行医疗、生育保险市县统筹,建立起制度构架统一、保障方式统一、经办服务统一、待遇水平统一、基金管理统一的五统一市县一体化基本医疗保障体系。自实施市县统筹以来,三县参保人员不再受到当地医疗技术水平等条件的限制,可持卡就近在市辖区定点医药机构就诊购药并实时结算,解决了参保人员转诊、来回奔波报销等问题,切实方便其就医购药。

据统计,1-9月份,含山县、和县、当涂县三县参保人员在市辖区各定点医药机构就医购药65023人次,直接划卡结算费用2805.56万元。其中,含山县3768人次、直接划卡结算费用179.21万元;和县13941人次、直接划卡结算费用724.05万元;当涂县47314人次、直接划卡结算费用1902.3万元。

市医保中心切实做好医保

个人账户资金跨地区转移工作

为保证参保人员流动就业时能够连续参保,市医保中心中心认真贯彻落实人社部社保中心抓好基本医疗保险关系跨地区转移接续,切实做好各级经办机构联系方式信息维护和使用工作的工作部署和要求,安排专人负责办理医疗保险参保人员个人账户资金转移接续工作。

截至目前,中心已为541位参保人员办理医保个人账户资金转移手续,共转移个人账户资金66.72万元,扎实做好参保人员医保卡个人账户资金转移接续工作,方便了参保人员及时就医购药。

我市提高工伤生活护理费标准

工伤保险基金月发放超百万元

工伤保险待遇是体现工伤保险制度、保障工伤职工权益的重要内容,随着经济社会发展,适时调整工伤保险待遇水平,是促进社会公平、改善民生的职责所在。工伤生活护理费为工伤保险基金支付的工伤定期待遇,每月定期发放,每年7月按照上年度职工平均工资比例同步调整,职工平均工资下降时不调整。

按照《安徽省实施<工伤保险条例>办法》第三十七条第二款规定,经研究,我市人力资源和社会保障局、市财政局日前联合发文,自20177月起对我市工伤生活护理费进行调整。调整后的工伤月生活护理费标准分别为:完全护理依赖的每人每月2633元,大部分护理依赖的每人每月2106元,部分护理依赖的每人每月1580元,较之前分别增加198元、158元、119元。目前我市享受工伤护理费人员共593 ,其中完全依赖护理23人、大部分护理依赖78人、部分护理依赖492人。调整后每月合计支付工伤生活护理费由92.68万元增加到100.22万元,市区及三县医保中心将于9月底发放到位。

●党建专刊

市医保中心“四抓”“四做到”

扎实推进党建工作标准化建设

——市人社局考核组评价中心党建标准化建设“让人眼前一亮”

831上午,市医保中心基层党组织标准化建设考核验收会在市人社局四楼会议室召开。市人社局机关党委专职副书记陈成、由局机关第二党支部书记局劳动监察科科长袁良宪带队的检查组一行、医保中心党支部支委、各党小组组长参加了会议。

检查组首先视察了医保中心党员活动室、医保大厅党建宣传展板等硬件设施,随后听取了医保中心基层党组织标准化建设工作自查情况汇报。医保中心以“融入日常、抓在经常、小到每事、坚持长久、真抓实干、全面落实”为主要思路,以“四抓”、“四做到”全面推进中心党支部标准化建设工作。一是主要领导带头抓,做到责任到位、工作到人。中心成立了以支部书记、主任江小青任组长、支委会委员任成员的工作领导小组,第一时间召开全体党员参加的党支部标准化建设动员部署会,认真制定了本单位的党支部标准化建设实施方案,抽调专人兼职负责该项工作,创新开展了“两个一”活动(一横幅、一句话承诺)。二是党建品牌重点抓,做到发挥优势、树立典型。创新推出“两进两服”(即走进协议医药机构、走进社区,服务协议医药机构、服务参保人员)党建工作特色品牌,成立党员志愿者服务队,走进市妇幼保健医院、钢城医院、曼迪新大药房、阌家山社区等20余家协议医药机构和社区,提供导医购药服务,分发政策宣传手册1000余份。三是日常工作具体抓,做到对标达标、层层落实。加强队伍建设,完善运行机制,强化场所保障,开展双重组织生活制度,启动党员积分制管理,落实党员活动日制度。四是教育管理时常抓,做到知行合一、入脑入心。加强培训管理,积极组织培训,积极发展新党员,夯实“三会一课”制度。

随后,检查组还现场查阅了“一本通”、“一档通”等相关台账资料。

检查组一行对中心基层党组织标准化建设情况给予了充分肯定和高度评价,市医保中心基层党组织标准化建设创建工作基础实、亮点多,让人眼前一亮,值得借鉴和推广。一是具有医保特色。紧密结合医保工作,采用系列宣传展板、PPT汇报等形式,充分反映了党建标准化成果,具有医保特色。二是工作内容创新。中心党支部不仅完成“规定动作”,还探索创新开展了“两个一”活动(一横幅、一句话承诺),非常新颖。三是党建品牌响亮。中心创立了“两进两服”主题实践活动,组织党员志愿者队伍,给协议医药机构和社区参保人员送去了实实在在的服务。

把三项保险政策送到企业和定点医药机构身边

——市医保中心扎实开展“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动

为集中宣传三项保险政策,满足参保人员掌握知晓三项保险政策法规、基本知识、服务事项和办事流程等需求,助推三项保险事业健康持续发展,结合“两进两服”主题实践活动和党员活动日,市医保中心扎实开展“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动。

此次政策宣讲活动的主题为2233:即坚持围绕服务企业参保人员、服务协议医药机构“两服务”为出发点,开展三项保险政策“两走进”即走进园区、走进协议医药机构,着力做到“三个下功夫”、“三个深入”:即在扩大覆盖面上下功夫、在增强针对性上下功夫、在全面准确上下功夫,让三项保险政策深入参保人员、深入定点单位、深入千家万户。

为扎实开展好政策宣讲活动,中心多措并举:一是组建宣讲队伍。我们本着政治素质过硬、理论水平扎实、宣讲经验丰富为原则,成立由医疗保险、工伤保险、生育保险业务精通的工作人员为成员的政策宣讲团,深入浅出的宣讲三项保险政策。二是精心开展准备。认真准备、精心设计宣讲稿件,既有普遍性,又要有针对性。制作宣讲材料PPT,用群众听得懂、喜欢听的语言和方式,深入浅出的宣讲各项政策。梳理广大群众普遍关心的问题,有针对性的进行解答。三是做好统筹安排。20179月起到20181月底,主要针对我市9个开发园区相关企业参保职工、所有协议医药机构经办人员开展宣讲活动,为期5个月。我们积极与相关单位联系,做好统筹安排和组织协调工作,确保宣讲活动有条不紊。

目前,中心“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动已走进市经济技术开发区、雨山区经济技术开发区、和县精细化工基地和含山县经济技术开发区举办了4场政策宣讲活动,为近500余企业500多名企业负责人和社保经办人员送去了医疗、工伤、生育三项保险政策解读,分发了1000余份政策宣传手册。

政策宣讲活动得到参训人员的充分肯定和一致好评,他们纷纷表示,医保中心将和老百姓息息相关的政策送到基层,让越来越多的人了解知晓三项保险政策,在看病就医时能够切实维护到自己的切身利益,让人受益匪浅。

市医保中心医保综合窗口被命名为

全市“党员示范岗”

近日,在市直工委、市政务服务中心下发的《关于命名市直机关窗口服务单位“党员示范岗”的通报》(马直(201734号)中,市医保中心医疗保险综合柜员窗口被命名为全市“党员示范岗”。

市医保中心窗口服务部将以此次“党员示范岗”的命名作为改进作风、优化服务、提升效能的重要契机,一如既往抓好作风效能建设:一是规范窗口柜面管理。在日常服务中继续贯彻“首问负责制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制”等医保柜面服务制度,对办事群众做到不推脱、态度诚恳,请字当先,耐心解答,负责到底。二是发挥示范带头作用。充分发挥“党员示范岗”的走在前、做表率的带头作用,优选配强窗口工作人员,在工作岗位公开悬挂党员示范岗标牌,佩戴党徽胸牌,自觉按“党员示范岗”的要求严格要求自己,自觉接受群众监督,促进医保中心窗口服务的优化和提升。三是深入推进创建活动。进一步深化“三亮三创三比三评”、“四零服务竞赛”“三零窗口创建”等活动,在中心营造“比学赶超”的良好氛围。

市医保中心举行文明创建集体承诺仪式

全国文明城市创建已进入关键时期,社保服务大厅作为市行政服务中心的分中心,是我市文明建设重要部门。为积极营造文明创建的浓厚氛围,广泛动员干部职工积极参与文明创建,98日下午,市医保中心文明创建集体承诺仪式在社保大厅一楼举行。中心全体工作人员和一楼大厅派驻单位全体工作人员参加了仪式。

当天,市医保中心全体工作人员统一着装、挂牌,分管文明创建工作的副主任张俊带领大家作出集体承诺:立刻行动起来,从小事做起,从自身做起,从现在做起,与文明结伴、与道德同行,以主人翁的姿态积极投身到我市文明创建活动中去,为马鞍山市增光添彩,为我市医疗工伤生育保险工作又好又快发展添砖加瓦。之后,全体参加人员在文明创建承诺展板上签名,承诺做文明有礼、遵章守法、爱护环境、敬业奉献、团结友善的诗城人,做认真履职、改进作风、优化服务、提升效能、廉洁自律的医保人,并自觉接受监督。

今年以来,市医保中心“五个结合”扎实推进文明创建工作:一是与业务工作相结合,重点提出“两进两服”党建品牌。创新推出“两进两服”(即走进协议医药机构、走进社区,服务协议医药机构、服务参保人员)党建工作特色品牌,成立党员志愿者服务队,走进市妇幼保健医院、钢城医院、曼迪新大药房、阌家山社区等20余家协议医药机构和社区,提供导医购药服务,分发政策宣传手册1000余份。二是与创先争优相结合,创新开展“两个一”活动(一横幅、一句话承诺)。党员们在印有“我承诺:讲政治、重规矩、作表率”话语的横幅上集体签名承诺,每天提醒党员们做到旗帜鲜明讲政治;围绕改进工作作风、廉洁自律等方面,每名党员说出“一句话服务承诺”,并公布在党员公示栏中,接受群众检验三是与志愿活动相结合,积极落实党员活动日制度。为贯彻落实全面从严治党要求,中心党支部认真研究制定本单位党员活动日制度,每月安排一天为活动日,党员积极参加“礼让斑马线”、慰问空巢老人、义务到社区开展环境卫生清洁等志愿活动。四是与政策宣传相结合,深入推进“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动。为集中宣传三项保险政策,满足参保人员掌握三项保险政策法规、基本知识、服务事项和办事流程等需求,结合“两进两服”主题实践活动和党员活动日,中心开展“三项保险政策大篷车‘两走进’”主题宣讲活动,20179-20181月,深入我市三县三区经济开发园区和市区协议医药机构开展集中宣讲活动。五是与党建工作相结合,扎实推动党建工作标准化建设。中心党支部以党的十八大和十八届四中、五中、六中全会精神为引领,以“两学一做”学习教育制度化常态化为抓手,以“讲、重、作”专题教育为载体,以“融入日常、抓在经常、小到每事、坚持长久、真抓实干、全面落实”为主要思路,坚持“围绕工作抓党建,抓好党建促发展”的工作原则,全面推进中心党支部标准化建设工作,进一步发挥党员的先锋模范作用,夯实支部的战斗堡垒作用。      

   

市医保中心党员志愿者看望社区孤寡老人

深入推进“两进两服”主题实践活动

为贯彻落实市直机关党组织和党员“双报到双报告”制度,结合中心开展的“两进两服”主题实践活动,近日,市医保中心党支部与共建单位阌家山社区第三网格党小组一起走进社区孤寡老人家中。

此次志愿活动共走访10余位孤寡老人,党员志愿者们细心为老人们解释住院报销、门诊慢性病等常见医疗保险政策,耐心解答老人们提出的问题,切实解决其对医保政策的困惑,将中心党支部“两进两服”党建品牌力量传递到社区。临别时,老人们对党员志愿者的服务给予了高度赞扬,一位老人说道:“我们年纪大了,行动不便,感谢志愿者同志将政策送到我们手中”。

下一步,中心党支部将深入推进“两进两服”主体实践活动,将医保政策送进社区、送进协议医药机构。

市医保中心建立两项工作反馈机制

进一步加强效能建设

20163月起,我市引入商业保险公司正式参与经办城乡居民医保,商业保险公司承担前台窗口工作,医保中心设立窗口服务部,统一负责窗口工作人员的工作管理和效能建设。目前,医保大厅共有平安养老公司、人保财产公司、人保健康公司、中国银行、建设银行、农商行6家派驻单位11位同志承担着医疗、工伤、生育保险窗口经办工作。

商业保险公司参与社保经办服务是引入竞争机制、改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索,有利于改进服务质量,提升服务水平,激发经办活力。银行驻点医保中心财务窗口提高了支付效率,进一步缩短了汇款周期,减轻参保人员资金垫付压力,切实为参保人员提供了方便。

日前,市医保中心在效能日常巡查和检查中发现窗口工作人员存在着装不统一、不挂牌、工作时间不到岗的问题,为全力做好我市全国文明城市创建工作,97日下午,市医保中心邀请各派驻单位分管领导召开了“加强效能建设、共创文明城市”为主题的会议。会议传达了我市文明创建工作中有关窗口单位的要求,重申了市人社局关于社保大厅工作人员文明礼仪规范及6项工作制度,并印发给每个派驻单位负责人,要求分头学习,落实于行动。与会人员还就存在的问题进行沟通商讨,协商一致建立涉及派驻单位效能建设和投诉信访查实问题的反馈机制等两项工作反馈机制,督促窗口工作人员进一步规范自身行为,提高工作质量。

 

●政策导航

我市医保全面执行2017年版国家药品目录

随着2017年版国家药品目录的出台,因对原先的目录范围进行了调整,新增了抗肿瘤药品而备受参保人员关注。近日,我市也下发了《转发省人社厅<关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>的通知》,自91日起,我市基本医疗保险、工伤保险、生育保险全面执行2017年版国家药品目录。

一是新增375个药品。此次执行的2017年版药品目录较之前执行的2010年版,基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中西药和中成药品增加了375个。在省新版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录发布前,《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中乙类未纳入2017年版国家基本医保药品目录的药品继续使用。

二是36种国家谈判定价药品纳入医保报销范围。在省新版药品目录发布前,我市将利拉鲁肽注射剂等36种国家谈判定价药品按照省厅统一规定纳入医疗保险乙类药品管理,由原先个人完全自费提升至个人仅需自付10-30%,进一步减轻参保参保人员负担。

三是将肿瘤靶向治疗药品纳入门诊规定病种使用范围。将2017年版国家基本医保药品目录中肿瘤靶向治疗药品调整到门诊规定病种使用范围。

四是完善监管结算。医保经办机构切实做好药品目录比对工作,完成新增药品目录维护工作,及时更新信息系统药品数据库,制定特殊抗肿瘤药品使用和供给管理制度,完善费用结算方式。对规定需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的药品,建立统一的事前审查规定;对用量大、费用高的药品要纳入基本医疗保险医疗服务智能监控系统进行重点监控,并做好费用分析。


●数据通报

20177-9月我市转外就医统计一览表

(单位:人次、元)

医疗机构

参保

类型

人次

医疗费总额

基本医疗费用

统筹支付

救助支付

公务员补助

补充保险

基金支付合计

马鞍山市第四人民医院

居民

10

112354.2

78986.68

51440.33

0

0

6041.77

57482.1

职工

22

274747.92

177321.29

136749.83

27680.34

9293.96

2995.56

176719.69

合计

32

387102.12

256307.97

188190.16

27680.34

9293.96

9037.33

234201.79

南山矿医院

职工

5

5716.78

5023.51

2891.78

0

0

1436.9

4328.68

合计

5

5716.78

5023.51

2891.78

0

0

1436.9

4328.68

协和医院

职工

14

5322.52

4887.99

4643.63

0

69.86

0

4713.49

合计

14

5322.52

4887.99

4643.63

0

69.86

0

4713.49

张莉口腔诊所

职工

1

8496

5590.2

3354.12

0

0

1226.59

4580.71

合计

1

8496

5590.2

3354.12

0

0

1226.59

4580.71

当涂县人民医院

居民

39

746888.73

442497.35

267115.74

0

0

72831.02

339946.76

职工

34

849012.44

439168.64

357712.68

34450.37

91686

22132.35

505981.4

合计

73

1595901.17

881665.99

624828.42

34450.37

91686

94963.37

845928.16

塘西街道社区卫生服务中心

居民

6

2353.4

2095.06

1257.04

0

0

106.23

1363.27

职工

7

2025.4

1793.26

1682.28

0

15.66

0

1697.94

合计

13

4378.8

3888.32

2939.32

0

15.66

106.23

3061.21

桃冲社区卫生服务中心

职工

1

7787.14

5770.93

4563.84

0

0

0

4563.84

合计

1

7787.14

5770.93

4563.84

0

0

0

4563.84

和县人民医院

居民

1

106167.56

62374.17

37424.5

0

0

21523.5

58948

职工

3

51143.42

27210.44

22599.39

0

0

0

22599.39

合计

4

157310.98

89584.61

60023.89

0

0

21523.5

81547.39

和县中医院

居民

1

29810.73

20402.96

12001.78

0

0

1914.19

13915.97

职工

6

57125.28

37503.4

35267.77

0

0

1589.28

36857.05

合计

7

86936.01

57906.36

47269.55

0

0

3503.47

50773.02

含山县人民医院

居民

2

14927.37

9935.8

5601.48

0

0

911.72

6513.2

职工

3

33662.6

26544.47

22090.03

0

0

0

22090.03

合计

5

48589.97

36480.27

27691.51

0

0

911.72

28603.23

解放军86医院

居民

12

194245.75

130757

78835.57

0

0

19851.77

98687.34

职工

24

415868.3

258914.63

205651.72

27055.98

11925.81

7381.99

252015.5

合计

36

610114.05

389671.63

284487.29

27055.98

11925.81

27233.76

350702.84

中医院

居民

5

49263.49

25844.82

15506.9

0

0

4987.38

20494.28

职工

34

870249.7

366979.99

242268.92

106111.73

70728.75

14208.17

433317.57

合计

39

919513.19

392824.81

257775.82

106111.73

70728.75

19195.55

453811.85

妇幼保健院

居民

115

1574903.73

980526.64

594467.69

0

0

143675.68

738143.37

职工

73

267244.69

121566.3

103994.4

1298.26

9009.66

1872.79

116175.11

合计

188

1842148.42

1102092.94

698462.09

1298.26

9009.66

145548.47

854318.48

十七冶医院

居民

47

1153258.04

573602.94

349443.42

0

0

142917.63

492361.05

职工

69

3065521.55

1505161.29

1168096.82

216170.03

62866.3

102571.86

1549705.01

合计

116

4218779.59

2078764.23

1517540.24

216170.03

62866.3

245489.49

2042066.06

人民医院

居民

191

4660410.89

2554193.65

1567683.92

0

0

532271.18

2099955.1

职工

476

13766753.63

7222658.75

5050927.95

975853.37

289438.59

998818.38

7315038.29

合计

667

18427164.52

9776852.4

6618611.87

975853.37

289438.59

1531089.56

9414993.39

中心医院

居民

51

1098774.01

665517.54

408889.25

0

0

121376.22

530265.47

职工

216

7001699.71

3836675.99

3106713.17

415142.78

62624.22

240984.77

3825464.94

合计

267

8100473.72

4502193.53

3515602.42

415142.78

62624.22

362360.99

4355730.41

合计

1468

36425734.98

19589505.69

13858875.95

1803762.86

607658.81

2463626.93

18733924.55

门诊规定病种享受待遇人数统计一览表

(单位:人次、元)

病种

名称

编码

职工(人数)

退休费用

在职费用

居民

退休

在职

总费用

统筹支付

救助支付

总费用

统筹支付

救助支付

人数

总费用

基金支付

恶性肿瘤门诊放化疗(其他)

MG1

311

110

1941528.88

1439444.66

311342.18

655817.74

418451.37

129307.86

111

570600.88

316014.39

恶性肿瘤门诊放化疗

MG1

1

0

3098.38

2943.48

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

慢性肾功能衰竭(氮质血症期)

MG10

96

44

126743.03

55545.31

682.01

63476.56

19170.34

0.00

49

59052.73

16311.07

肿瘤巩固治疗期

MG1-1

595

155

858625.09

501132.77

0.00

181959.97

95750.43

0.00

169

196398.80

85694.57

肿瘤门诊随访期

MG1-2

158

41

118318.20

67044.89

0.00

27245.31

14625.23

0.00

43

41962.19

18937.61

心力衰竭

MG11

292

68

276103.22

165399.80

1459.68

56670.86

27963.58

0.00

163

120622.06

54472.91

心力衰竭(试点)

MG11-1

0

0

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

2

3501.07

369.71

高血压II

MG12

22

7

20065.40

10082.21

0.00

4065.03

1357.49

0.00

7

2889.58

915.67

高血压

MG12

11

3

3257.78

2264.35

0.00

851.29

553.34

0.00

3

2027.43

1200.30

高血压II

MG12

1

0

516.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

二期以上高血压(含二期)

MG12

1

0

36.00

25.20

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

糖尿病

MG12

2

1

1093.47

775.10

0.00

234.80

164.36

0.00

0

0.00

0.00

糖尿病

MG12

1

0

937.07

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

高血压

MG12

21415

4925

22168922.35

12843620.33

54327.50

4688784.80

2600839.29

10021.60

3781

2824753.36

1270855.31

高血压病(试点)

MG12-1

16

1

21082.38

16956.68

0.00

1191.45

1012.73

0.00

15

7697.67

5027.14

MG12-1

MG12-1

0

1

0.00

0.00

0.00

1462.80

1243.38

0.00

0

0.00

0.00

慢性活动性肝炎

MG13

11

8

12752.50

7158.25

0.00

6862.12

2751.84

0.00

0

0.00

0.00

慢性活动性乙型肝炎

MG13

622

852

1098093.41

674733.45

15557.99

1423753.87

798668.91

9608.61

242

276472.28

102641.94

慢性活动性丙型肝炎

MG13a

94

129

168820.80

97092.22

209.76

271014.71

117023.94

555.18

33

43117.40

8376.35

肝硬化失代偿期

MG14

197

64

331669.33

200519.01

3529.50

110244.29

56070.69

826.50

56

72798.52

18240.04

帕金森

MG15

408

32

353177.49

191168.41

155.97

30729.54

13464.63

0.00

109

77728.82

28081.64

脑血管意外

MG16

4

0

6165.48

959.59

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

脑血管意外恢复期

MG16

1956

381

2029032.76

1126241.80

6834.82

382041.75

176705.38

555.75

811

697121.25

266622.16

脑血管意外(试点)

MG16-1

1

0

502.53

452.28

0.00

0.00

0.00

0.00

2

1023.38

509.85

精神病维持治疗期

MG17

1085

687

1552822.08

1057179.91

607.33

958860.34

578649.55

1622.61

458

407045.95

162912.57

精神病维护治疗期

MG17

54

33

41847.67

21575.12

0.00

38129.68

17527.42

0.00

19

18487.56

4824.07

慢性阻塞性肺病

MG18

1207

69

986254.60

596547.10

1632.61

51493.29

28092.61

0.00

238

152070.49

74606.01

活动性肺结核(其他结核病)

MG19

120

92

61801.05

42496.93

0.00

47807.24

30129.31

0.00

75

35213.54

19375.46

活动性肺结核(其他结核病)

MG19

2

0

88.92

62.24

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

肝癌门诊放化疗

MG1a

48

20

386492.64

304540.54

54263.86

159049.55

121739.47

20273.10

12

31229.35

18188.58

肺癌门诊放化疗

MG1b

288

55

2272458.67

1671276.55

414781.07

332789.32

269002.76

14311.83

80

436319.88

245274.66

肾癌门诊放化疗

MG1c

30

11

140096.24

112041.33

15919.05

37981.36

30726.59

0.00

3

6138.94

3274.21

白血病门诊放化疗

MG1d

23

18

73099.94

64801.28

2098.65

69546.00

51704.99

38.61

16

13068.86

7652.48

淋巴瘤门诊放化疗

MG1e

31

13

547702.51

176944.22

219791.50

129214.26

50796.67

45846.11

10

152738.93

63857.26

乳腺癌门诊放化疗

MG1f

221

99

1440361.64

1161817.53

160486.26

501923.66

384222.43

47061.13

81

340888.19

198011.31

卵巢癌门诊放化疗

MG1g

32

6

184362.26

148239.96

21958.82

30643.58

25831.94

0.00

11

23404.53

13120.68

前列腺癌门诊放化疗

MG1h

141

3

1087315.82

1007574.01

15113.20

66219.16

51434.52

4438.81

15

124743.67

75663.30

结直肠癌门诊放化疗

MG1j

226

46

1793675.51

1447363.33

180673.82

336013.61

253806.79

35555.04

47

308412.88

176672.67

脑部肿瘤门诊放化疗

MG1k

7

6

107496.17

71239.20

28587.03

68984.47

21617.08

40383.07

3

117697.89

67351.14

食道癌门诊放化疗

MG1l

70

8

710916.92

551553.17

83928.08

40896.67

35622.05

0.00

30

339275.70

185440.28

胃癌门诊放化疗

MG1m

162

36

1027384.43

891876.97

53830.81

233414.02

175144.79

24786.37

61

292202.01

169667.46

胰腺癌门诊放化疗

MG1n

22

4

166398.41

107941.74

45105.20

27719.28

22207.64

0.00

6

18792.42

10364.01

黑色素瘤门诊放化疗

MG1o

4

1

23270.62

21846.05

0.00

2260.40

2034.37

0.00

5

10616.20

6369.71

多发性骨髓瘤门诊放化疗

MG1p

19

1

46431.33

39443.29

1874.94

3291.60

2962.43

0.00

6

6592.36

3606.62

恶性胸膜间皮瘤门诊放化疗

MG1q

0

1

0.00

0.00

0.00

187.00

168.30

0.00

0

0.00

0.00

尿毒症门诊透析治疗

MG2

416

165

8870172.50

7338201.43

1025961.92

3597600.89

2985272.16

215232.43

151

2701798.80

1630061.54

类风湿性关节炎

MG20

502

167

460793.32

272672.31

560.88

159862.44

84478.96

0.00

198

132233.28

68602.56

炎性肠病

MG21

119

93

107682.68

53790.66

304.00

89670.39

40442.51

0.00

37

48398.84

9609.99

多发性肌炎/皮肌炎

MG22

13

16

19943.68

14778.04

0.00

21638.04

11178.03

0.00

9

7041.11

3706.32

白塞氏病

MG23

12

14

18887.70

11340.05

0.00

16762.86

10842.48

0.00

1

1059.50

635.70

干躁综合征

MG24

310

117

539896.95

369263.59

716.87

177898.60

116746.55

0.00

76

65478.92

31274.84

原发性骨髓纤维化

MG25

2

1

4412.23

3304.79

0.00

2154.00

1051.40

619.40

0

0.00

0.00

真性红细胞增多症

MG26

3

2

617.01

439.41

0.00

3097.00

2165.40

0.00

2

233.00

123.65

原发性血小板增多症

MG27

22

16

21035.71

13208.69

0.00

18013.13

10908.84

0.00

3

824.32

476.22

血友病

MG28

0

2

0.00

0.00

0.00

6348.00

4083.30

0.00

3

69070.00

1215.50

癫痫

MG29

158

128

87767.82

57344.25

0.00

94009.13

47273.47

0.00

174

146723.26

43346.59

组织器官移植术后使用抗排斥免疫抑制剂

MG3

55

70

1492354.32

664172.35

755027.20

1752344.54

801541.79

780875.10

11

132580.70

84612.93

自身免疫性肝炎

MG30

21

12

35298.60

24266.45

0.00

20412.90

14064.76

0.00

9

14445.84

5557.53

强直性脊柱炎

MG31

40

95

32305.67

20471.44

0.00

76877.46

40489.58

0.00

22

17036.65

8603.73

门诊

康复

MG32

1

1

26.50

18.55

0.00

2480.00

1612.00

0.00

0

0.00

0.00

系统性红斑狼疮

MG4

102

116

183239.36

125316.84

1068.04

245092.26

120990.66

1334.70

80

122027.82

32188.11

肾病综合症

MG5

137

92

224414.52

152394.63

3716.69

136614.10

80818.95

0.00

38

38658.55

16064.79

慢性再生障碍性贫血

MG6

26

14

47647.66

31600.17

0.00

24024.90

14488.20

0.00

22

31550.23

6615.59

系统性硬化病

MG7

22

8

36089.21

26790.82

0.00

10502.34

4878.76

0.00

5

1933.88

1141.84

高血压

MG8

1

0

1647.98

569.96

0.00

0.00

0.00

0.00

0

0.00

0.00

糖尿病

MG8

17005

6474

18404685.65

11169179.91

45556.61

6605653.28

3769704.04

4042.15

5699

4569952.78

2167815.42

高血压

MG8

1

1

601.30

0.00

0.00

388.00

271.60

0.00

0

0.00

0.00

糖尿病(试点)

MG8-1

8

3

6648.89

5301.00

0.00

1513.49

1286.46

0.00

25

15771.98

10592.51

冠心病

MG9

1871

356

1896978.07

965666.03

1542.27

356851.31

145513.74

89.57

324

274295.65

92106.05

冠心病(试点)

MG9-1

2

0

1532.73

1379.46

0.00

0.00

0.00

0.00

1

887.00

261.46

合计

50856

15994

74685499.04

48221391.09

3529206.12

24462640.44

14809342.28

1387385.53

13662

16224708.88

7915116.01

 

20177-9月我市职工生育保险定点医院生育医疗费用

统筹基金支出一览表

单位:人次、万元

医 院 名 称

产检

生育

计划生育

 

妇幼保健院

人次

478

498

131

1107

金额

31.68

162.98

7

201.31

市人民医院

人次

91

80

50

221

金额

5.88

30.06

2.49

38.43

市中心医院

人次

68

82

96

246

金额

4.22

29.07

3.53

36.82

十七冶医院

人次

54

71

46

171

金额

3.67

23.45

1.41

28.53

当涂县医院

人次

13

15

1

29

金额

0.52

5.29

0.08

5.89

 

人次

650

675

278

1603

金额

45.97

250.85

14.16

310.98

20177-9月我市居民生育保险定点医院生育医疗费用

统筹基金支出一览表

(单位:人次、万元)

医 院 名 称

类别

产检

生育

 

妇幼保健院

人次

258

302

560

金额

10.20

81.19

91.39

市人民医院

人次

47

48

95

金额

2.71

14.98

17.69

市中心医院

人次

36

41

77

金额

1.44

11.61

13.05

十七冶医院

人次

36

49

85

金额

1.86

15.10

16.96

当涂县医院

人次

1

13

14

金额

247.50

3.47

250.97

 

人次

378

453

831

金额

263.71

126.35

390.06


2017年前三季度我市工伤保险基金

运行情况分析

2017年前三季度基金收入7250.6万元,业务统计各项工伤待遇支出7505.69万元;另外还应列支工伤认定调查费、劳动能力鉴定费用290万元。

一、工伤伤残待遇支付情况:

支付一次性伤残补助金4911614.87万元;发放837人次伤残津贴215.01万元;为5147人次发放护理费749.14万元;辅助器具费用86.56万元。

二、工亡待遇支付情况:

支付13人次一次性工亡补助金844.96万元;支付50人次丧葬补助金142.71元;发放5134人次供养亲属抚恤金421.48万元。

三、工伤医疗费用应支情况:

支付工伤医疗费用情况:中心报销870人次596.78万元(已扣除目录范围外及第三方责任人支付的费用145.16万元);医院结算应支2209.01万元;康复费用12人次39.1万元。

四、新增支付的待遇:

一次性工伤医疗补助金171513.8万元;790人次住院伙食补助费(含转外交通食宿费)38.64万元。

五、基金运行分析:

(一)待遇支出较去年同期下降7.83%,基金总支出较去年同期下降7.79%

(二)一次性伤残补助金同比下降12.5%。主要因为申报人次减少,上年度的同期增幅过快(57.18%)主要原因是第三人导致工伤的双重支付较多。一次性工亡补助金同比下降24.68%,去年同期22人次申报,而今年同期仅13起;丧葬补助金下降3.2%。上述三项支出同比净减少637.44万元,是基金同比支出下降的主要原因。

(三)定期待遇中,护理费、供养亲属抚恤金支出同比持平,伤残津贴同比增长12.96%

(四)新增支付的待遇中一次性工伤医疗补助金同比增长9.03%;住院伙食补助费(含转外交通食宿费)同比下降6.15%

(五)新发工伤报销同比下降4.5%;医院结算费用略有下降(1.8%),总待遇支出中工伤医疗费占37.78%

综上所述,基金比去年同期减少640万元,但当期基金收支仍出超约545万元。本期基金支出同比减少的主要原因是一次性伤残补助金、一次性工亡补助金同比减少,但存在偶然因素;社平工资大幅增加导致各项待遇支付基数增大以及定期待遇增加调整,预计全年基金出超可能进一步加大。但是自201510月征收费率下降以来基金出超的势头明显放缓。

加强安全生产管理、防止重特大事故发生、必要时实施费率浮动,对我市工伤保险基金的平稳运行至关重要。

●工作研究

马鞍山市城乡居民大病保险经办服务

专题研究报告

一、  实施城乡居民大病保险的背景

我市自2001年实施城镇职工医疗保险制度改革以来,在市委市政府高度重视和相关部门支持配合下,经过十多年的积极探索和大胆创新,医疗保险事业取得了长足发展,保障了广大参保人员的基本医疗需求,对促进我市经济社会发展和构建和谐马鞍山发挥着积极的作用。我市先后被国务院和国家人社部列为全国首批城镇居民医疗保险试点城市和付费方式改革等多项试点,医疗保险待遇水平和管理服务工作始终走在全省前列。虽然我市职工、居民基本医疗保险基金支付了参保人员所发生的大部分医疗费用,个人仅负担少部分,但对于长期患重大疾病的参保人员来说仍是不小的负担,尤其是经济收入有限的困难群体仍感负担沉重。为进一步减轻参保职工、居民患重大疾病个人医疗费用负担,切实解决“因病返贫、因病致贫”问题,我市于2008年出台《关于建立大病补充医疗补助基金的通知》(马劳社秘[2008]66号)(具体文件见附件1),2009年元月1日起实施。利用基本医疗保险统筹基金结余,率先建立企业职工和城乡居民大病补充医疗保险制度,对企业职工和城乡居民在享受基本医疗保险待遇后个人负担的医疗费用实施二次补助。其主要做法是:

(一)深入调研,广泛征求意见。

一是深入开展调研。为确保政策的科学性和合理性,我们在考虑建立补充医疗保险制度之初,即深入基层开展了充分的调研,广泛征求了全市定点医疗机构和部分参保人员的意见和建议,经反复研究论证,确立了大病补充保险政策主要思路和基本模式。二是明确制度覆盖范围。从我市医疗保险“应保尽保”出发,将参加我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险的所有参保人员同时纳入,实现了参保人群的二次医疗补助“全覆盖”。三是确定费用补助办法。遵循基本医疗保险“保基本”原则,将医保支付“三个目录”范围内的个人负担医疗费用纳入补助范围,予以分段补助。

(二)精心测算,保障基金平衡。

在制定政策之前,我们利用我市参保人员近几年的历史就医数据,对基金结余、个人负担水平、待遇情况、参保人员数量和制度建立后基金收支情况等进行了严密的测算和分析。一是确定综合补偿比例。在确保筹资与支出基本平衡的前提下,确定我市补充保险制度综合补偿比例在50%左右。二是确定起补标准。根据我市居民收入和承受能力,结合参保人员的意见建议,确定补充保险制度的起补点为2000元。三是确定分段支付比例。我们根据费用负担情况,确定2000元以上至1万元补助40%1万元以上至2万元补助50%2万元以上补助60%,上不封顶,突出提高大额费用段补偿比例。

二、  城乡居民大病保险的政策内容

(一)保障对象:补充医疗保险制度将我市(含辖县)职工和城乡居民未纳入公务员医疗补助范围的参保人员作为补充医疗保险保障对象。

(二)筹资标准和来源:筹资来源暂按每人每年30元标准从医保基金中提取,参保单位和个人不另外缴费。

(三)补助范围:将门诊规定病种、住院起付线及进入基本医疗保险基金支付范围个人按比例负担的医疗费用、异地就医个人先支付10%的医疗费用、部分付费医疗项目(药品)应由个人先支付的费用、超支付标准1倍以内的床位费、超过门诊规定病种最高补助限额和年度基本医疗保险基金最高支付限额以上由个人支付的基本医疗费用纳入补助范围。

(四)补助标准:当参保人员一个年度内个人负担基本医疗费用累计超过2000元以上的部分,补充医疗保险基金按40%-60%的比例给予补助,补助金额上不封顶。

三、城乡居民大病保险经办服务方式

(一)经办方式

我市补充保险制度实施7年来,其经办服务均由医保经办机构经办,参保人员、定点单位医疗服务行为按照基本医疗保险管理与服务进行。实施城乡居民大病补充保险经办机构未增加编制、人员和经费。大病补充保险资金不充足支付部分从统筹基金结余中列支。

(二)支付方式

2011年之前,我市补充保险主要采取事后支付的方式,即社会保险经办机构于次年5月底前将上年度应补助的费用通过划入个人IC卡的方式向补助对象发放。享受1000元以上大额补助费用的参保人员可持本人有效身份证件到社会保险经办机构办理提现手续;未提现的补助费用就医购药时可支付个人负担的费用。但该支付方式存在参保人员来回奔波排长队办理补贴和补助及支付补助费用效率较慢等问题。着眼于进一步完善了医疗保险支付方式,减少参保人员医疗费用垫付资金,方便参保人员就医结算,我市改造了医保结算软件,并出台了《关于调整部分医疗保险待遇支付方式的通知》(马人社秘[2010]275号)(具体文件见附件2),于2011年元月1日起,将大病补充医疗保险补助费用待遇由事后支付调整为实时结算支付,并建立了完善的结算程序。这一举措的实施彻底解决参保人员为办理上述三种补助来回奔波现象,同时也大大提高我市医疗保险经办机构医疗补贴、补助支付效率。

四、  城乡居民大病保险经办服务总体状况

(一)基本成效

一是实现了医疗保障的“多层次”。按照《社会保险法》“全覆盖、保基本、多层次”的要求,我市为参保人员建立大病医疗补充制度,标志着我市基本医疗保险已由参保对象的“全覆盖”向制度建设的“多层次”迈进,较好化解参保人员疾病负担风险。

二是减轻了参保人员的经济负担。2008年该政策实施当年,我市享受补助人数为5113人,补助金额992万元,人均补助金额1940元,补助万元以上的有 170人,其中5万元以上的有4人。截至2014年(2015年)政策实施7年来,享受补助累计总人数达131494人(26433+16552),补助金额达240104806+4663)万元,其中补助万元和5万元以上的达3095661+715)人和12930+37)人。

该政策实施以来,我市参保人员享受人数逐年增加,平均个人负担水平较之前再下降约10个百分点,个人经济负担切实降低,受到广大参保人员的广泛欢迎和一致好评。

三是方便了参保人员就医结算。为进一步便利参保人员,我市于2011年将补充保险补助发放由之前的参保人员先行垫付、年度一次性补助改为通过计算机程序设置,医疗费用直接在定点医院和药店结算时实时补助,以减少参保人员费用垫付,方便参保人员就医结算。

(二)市本级近几年资金支付情况

20082010年,大病补充保险基金筹资与支付基本平衡,运行稳定。自2011年由于原封闭运行的马鞍山钢铁公司医保与市本级并轨,加之大病补充保险实行实时补助,当年享受大病保险待遇2.02万人,提取大病补充保险资金1950万元,实际补助3133万元,超支1183万元。

2012年,享受大病保险待遇2.45万人,提取大病补充保险资金1984万元,实际补助4777万元,超支2793万元。

2013年,享受大病保险待遇3.03万人,提取大病补充保险资金2010万元,实际补助5578万元,超支3568万元。

2014年,享受大病保险待遇3.09万人,提取大病补充保险资金2100万元,实际补助6342万元,超支4242万元。

20112014年,市本级大病补充保险基金累计超支11786万元,超支部分全部由医保统筹基金结余支付。

五、我市城乡居民经办服务的主要特点

总体来看,我市实施城乡居民大病保险7年来呈现如下特点:

(一)起步早。2008年开始实施城乡居民大病补充保险,是全国较早开展此项工作的地区之一。

(二)覆盖广。将城镇职工、城乡居民(2009年实施城乡一体化医保制度)全部纳入补助范围。

(三)待遇高。起补标准低,纳入补助范围大(符合基本医疗支付范围的所有个人负担费用全部纳入大病补助)。

(四)经办便。我市城乡居民大病保险通过开发结算程序实现了参保人员就医费用实时结算的同时享受大病保险补助,方便、快捷。

(五)风险大。由于大病保险政策出台后,未能及时有效地进行调整,基金收支失衡,直接影响制度可持续发展。

六、存在的问题与对策建议

(一)存在的问题

一是补充保险基金四年连续超支。由于人口老龄化、心脑血管和恶性肿瘤等疾病发病率逐年上升因素导致医疗费用快速上涨,基金支出大幅增加,统筹基金结余已基本消耗殆尽。近四年来,由于我市补充保险政策一直未进行调整,起补点过低,导致筹资与支出失衡,我市补充保险基金出现大幅超支。

二是目前尚未引入商业保险公司经办。

(二)下一步工作对策建议

1.大病补充保险应建立政策动态调整机制。

按照“尽力而为、量力而行、守住底线、突出重点”的原则,为促进补充保险制度可持续发展,我市正着手对城乡大病补充保险的起补标准、支付范围和分段补偿比例进行适当调整,逐步形成依据统筹地区经济社会发展、参保人员经济承受能力以及筹资与支付变化的动态调整机制。

政策调整的依据和必要性

一是贯彻落实国家、省相关政策的需要。2012824日,国家发改委等六部委出台《关于开展城乡居民大病补充保险工作的指导意见》(发改社会〔20122605号),规定大病补充保险起付标准原则上为上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入(我市2014年城镇居民年人均可支配收入为30950元,农村居民年人均纯收入为13920元)。省人社厅、财政厅《关于做好城镇居民大病补充保险工作的通知》(皖人社秘〔201467)文件和2015年省33项民生工程考核要求,大病补充保险起付标准为1万—2万元,起付标准以上费用大病补充保险基金补助比例30%80%。我市大病补充保险制度建立较早,现行的4000元起付标准与国家和省政策规定相差甚远。

二是化解资金超支风险、确保基金运行安全的需要。市本级职工与居民医疗保险统筹基金已连续多年出现超支,滚存结余已消耗殆尽。2014年市本级两项基金缺口已达5245万元(其中职工2031万元、居民3214万元)。按照国家政策规定,医保基金滚存结余应达到本地6个月的支付额度(市本级两项基金每月支付6700万元左右),而我市的基金支付能力远远达不到国家规定标准。大病补充保险起付线过低、补助范围过宽是造成医保基金入不敷出的重要原因。若不及时进行政策调整,医保基金将面临崩盘风险,参保人员将无法享受医保待遇,严重影响到社会稳定。

三是缩小与省内其他城市政策差异的需要。2012年,全国大病补充保险指导意见出台后,省内其他15个市开始建立大病补充保险制度,起付标准均为2万元。从我市现行政策与省内其他市政策对比来看,我市不但起付标准低,而且分段结构、补助范围、补助比例等均较为宽松。

四是真正实现利用有限资金“保大病”目标的需要。建立大病补充保险目的是减轻患重特大疾病参保人员的经济负担。我市现行政策规定个人起付标准为4000元,超出部分纳入大病补充保险,实行分段补助,最高为8万元以上补助80%。按照现行政策,对重特大疾病患者个人负担部分补助比例不高。

⑵拟政策调整的主要内容

一是调整起付标准。维持大病补充保险补助范围和补助比例不变,将大病补充保险起付标准由现行4000元调整为8000元。

二是政策调整拟从201811日起施行。

●健康广角

天气渐冷,老年人需警惕心脑血管疾病

进入十月下旬,天气逐渐变冷,老年人心脑血管疾病进入高发期。由于深秋季节,室内外温差较大,天气冷热反差大时,血管骤然收缩或舒张,血液变得黏稠,血液流速变缓,容易引起心脏、脑组织等器官供血不足,所以容易引起冠心病、脑卒中等常见心脑血管疾病的发作。另外,由于天气逐渐变冷,老年人活动量有所减少,若经常进补高热量、高脂肪的食物,也会使血液黏滞度增高,导致血栓形成。如果情绪波动过大还会导致血压骤升,也会容易引起脑卒中以及心绞痛、心肌梗死,甚至发生心脏性猝死。那么老年人该如何最大程度规避这些常见的发生的呢?以下建议可以给我们一些帮助:1、老年人保证睡眠最重要。充足的睡眠可以让人精神充沛,心情愉悦,睡眠不足容易导致心情不畅从而导致血压不动;2.保持良好的情绪。情绪平稳有助于保持血压的稳定;3.积极控制原有的基础疾病。如果原先就有糖尿病、高血压等基础疾病,要做好平时的监测,避免血压、血糖波动过大;4.以清淡为主,除了多吃蔬菜外,还应该少食多餐;5.锻炼时间要适当延迟。清晨市外天气寒冷,容易引起血管骤然收缩,等天气暖和了再出门锻炼。

颈椎病运动锻炼要选对

 

颈椎病,在游泳中缓解

人在游泳时,通常会利用水的浮力俯卧或仰卧于水中,使全身特别是颈椎腰椎松弛而舒展,身体得到全面、匀称、协调的发展,从而使肌肉线条流畅。在水中运动,减少了地面运动时对颈椎的冲击性,降低了椎体的劳损度,使椎间小关节不易变形。

此外,水的阻力可增加人的运动强度。但这种强度,又有别于陆地上的器械训练,是很柔和的,训练的强度很容易控制在一定范围之内,能够很好地维持人体正常的颈椎生理曲度。

风筝放掉颈椎病

要使风筝放上天,必须牵着它来回奔走和跑动。风筝放飞后,必须挺胸抬头,左顾右盼。又要手脚并用,通过线绳控制和调整风筝的走向和高度。可以说,放个风筝,就是一场全身肌肉关节的总动员。而在不知不觉间,颈椎问题也得到了缓解。并且,能够放风筝的地方必然空旷辽阔,或草地,或田野,丽日蓝天白云,绿树鲜花飞鸟,置身其中享受着日光浴,必然身心舒畅。

打羽毛球,巧治颈椎病

羽毛球是一项全身性运动,需要在场地上不停地移步、跳跃、转体、挥拍,头部随球方位不时转向移动,不仅对颈椎起到了舒筋活血的功效,亦锻炼了全身的肌肉、关节和韧带,不知不觉间便治好了颈椎病。

很多人的经验表明,经过一段时间的羽毛球锻炼,之前的手麻、眩晕等症状都慢慢得到缓解甚至消失。

不过,需要注意的是,羽毛球运动量较大,锻炼前热身运动一定要到位,以免出现不必要的运动损伤,反而得不偿失。而颈椎病发作时,症状较严重的,也尽量先不要打羽毛球

颈椎有恙,别跑马

时下,马拉松热方兴未艾。或为强身健体,或为挑战自我,或为追赶潮流,越来越多的人爱上了跑马

初衷虽好,但跑者还要多留一个心眼,随时关注一下自己的肌肉、关节和脊柱是否吃得消。须知,罹患颈椎病、腰椎间盘突出、脊柱侧弯等问题时,如果轻易跑马,很可能令病情雪上加霜。此类患者其实并不适合长跑训练。

总结而言,运动是治疗颈椎病的一剂绝好方药,宜在医生指导下坚持用药,必大有裨益。